Les métastases des cancers urologiques ne présentent pas de particularité radiologique qui permet de les identifier. Leur recherche fait appel aux techniques habituelles d’imagerie, avec au premier plan la tomodensitométrie (TDM) qui permet l’étude au cours du même examen du thorax, de l’abdomen et du pelvis. L’échographie et aujourd’hui de plus en plus l’échographie de contraste (échographie réalisée après injection d’un agent de contraste ultrasonore) ainsi que l’IRM sont proposés en complément lors de contre indication à l’injection du produit de contraste iodé ou pour des indications ciblées (lésions focales hépatiques, lympho-IRM à la recherché d’adénopathie pelvienne…). Le PET-scan tend à occuper une part grandissante mais avec des performances limitées concernant les métastases des cancers urologiques. L’introduction des nouveaux agents anti-angiogéniques remet en question l’évaluation de la réponse thérapeutique basée sur les critères RECIST. Celle-ci fait de plus en plus appel aux techniques d’imagerie fonctionnelle, comme l’IRM ou la TDM dynamique et de plus en plus l’échographie de contraste.

La formation de métastases est un événement critique de l’histoire naturelle d’un cancer et elle s’accompagne d’un pronostic clinique sombre. Mécanistiquement, le processus métastatique est un ensemble d’étapes distinctes, assez bien caractérisées et qui mettent en jeu de nombreux effecteurs moléculaires. Plusieurs modèles expliquant leur genèse ont été proposés : modèles sélectifs (sélection clonale) et adaptatifs (oncogenèse initiale), rôle de cellules souches tumorales, transition épithéliomésenchymateuse, etc. L’étude des cellules tumorales circulantes et disséminées, qui sont deux nouvelles fenêtres d’étude clinique et biologique du processus métastatique, devrait permettre de futures avancées.

Même si le cancer de vessie est considéré comme chimio-sensible, les résultats sur les métastases restent décevants. Néanmoins, les chimiothérapies à base de cisplatine restent actuellement les seules drogues recommandées chez les patients métastasés. L’arrivée de nouvelles molécules actives en cancérologie et notamment les drogues anti-angiogéniques conduisent à les tester sur le carcinome urothélial. De plus le concept de traitement individualisé s’impose de plus en plus en identifiant les facteurs moléculaires pronostiques afin de pouvoir choisir les thérapies ciblées les mieux adaptées.

La chirurgie des métastases thoraciques des cancers urologiques s’adresse avant tout aux carcinomes rénaux et aux tumeurs germinales non séminomateuses du testicule (TGNS). Les métastasectomies pulmonaires des cancers du rein peuvent être faites avec une faible mortalité et un taux de survie appréciable à distance, surtout en cas de métastase unique et de long intervalle libre. Dans les TGNS, l’exérèse complète des métastases pulmonaires et des masses médiastinales résiduelles après chimiothérapie donne aux patients des taux de survie très élevés à distance. En cas de lésions multiples, les voies d’abord chirurgicale doivent être bien adaptées.

Le cancer pour se développer utilise des voies de transduction de manière non contrôlée. Des molécules (comme le VEGF par exemple) se fixent à des récepteurs membranaires qui stimulent des voies de transduction (comme RAS/MEK/ERK par exemple) et induisent l’activation ou l’inhibition de protéines cytoplasmiques. On peut donc définir des cibles qui sont soit les récepteurs, soit les molécules, soit les protéines et par voie de conséquence developper des drogues actives appelées thérapies ciblées.

Les masses médiastinales regroupent un ensemble de pathologies incluant des lésions tumorales et non tumorales d’origine variée : acquise, congénitale, tissulaire ou cardiovasculaire. Ont été exclues de cette étude les pathologies d’origine cardiovasculaire faisant l’objet d’études particulières, de même que la pathologie ganglionnaire, pour laquelle seules sont rappelées la dénomination des différents lymphonoeuds et leurs principales pathologies. Cependant, des pathologies n’appartenant pas classiquement au médiastin, comme certaines pathologies oesophagiennes ou rachidiennes, mais qui interviennent par nécessité dans la gamme diagnostique de certaines lésions tumorales ou pseudotumorales, sont incluses dans cette étude. Le diagnostic de ces masses médiastinales est approché, dans un premier temps, selon les données cliniques et biologiques et en fonction des résultats des différentes explorations d’imagerie, en insistant sur la radiographie thoracique, qui permet d’évoquer ce diagnostic dans près de 50 % des cas, mais également en fonction des données de l’imagerie en coupes, où le scanner reste la technique de base, les indications de l’imagerie par résonance magnétique (IRM) arrivant en second lieu. Dans un deuxième temps, l’approche étiologique des masses médiastinales est faite en fonction de la topographie, en respectant le principe que certaines lésions présentent un lieu préférentiel de développement. Pour éviter les répétitions, les tumeurs pouvant siéger dans plusieurs compartiments sont traitées dans le compartiment où elles sont les plus fréquentes.

Les cancers urologiques concernent souvent des populations âgées, en particulier pour l’adénocarcinome de prostate et les carcinomes urothéliaux. Le traitement de ces tumeurs, surtout au stade métastatique, pose le problème du bénéfice attendu face à leur potentiel iatrogénicité. Un traitement est bénéfique lorsqu’il entraîne une augmentation de la durée et/ou de la qualité de vie. L’évaluation pré-thérapeutique d’un patient doit permettre d’estimer la morbidité, le risque de mortalité du traitement pour le patient et d’adapter le traitement aux conditions physiologiques du patient. Les échelles d’évaluation de la morbidité compétitive et la mesure du niveau d’activité sont maintenant validées et à la disposition de l’urologue pour apporter des informations pronostiques utiles pour aider le praticien dans sa décision thérapeutique.

La survenue de la métastase est probablement le processus le moins connu de la progression tumorale. Ce processus est particulièrement difficile à étudier. En effet, l’accès aux tissus métastatiques est limité, le processus métastatique est une succession d’étapes et le temps pour observer la croissance d’une métastase même dans des systèmes modèles soit relativement long. Les connaissances que l’on avait du processus métastatique au niveau moléculaire se sont modifiées ces dernières années pour prendre en compte une série d’observations et de concepts relativement récents.

Des progrès importants ont été observés dans le traitement du cancer du rein métastatique ces dernières années avec les thérapies ciblées. Les conséquences sur la microvascularisation physiologique pourraient être à l’origine des effets indésirables. Il semble important que les cliniciens connaissent la physiopathologie et le traitement de ces toxicités.

La chimiothérapie est utile dans beaucoup de traitement des tumeurs d’origine urologique au stade métastatique. Son principal objectif est d’augmenter la survie en préservant la qualité de vie. Son efficacité est directement liée au type de la tumeur et à sa chimiosensibilité. Particulièrement efficace dans les tumeurs germinales testiculaires, elle reste l’arme la plus efficace dans les cancers urothéliaux métastasés et en particulier dans le cancer transitionnel de la vessie. Pour le cancer de la prostate elle trouve sa place au stade métastatique quand il devient hormonorésistant. Elle n’a pas d’indication dans le cancer du rein. Les nouvelles thérapies « ciblées » vont certainement modifier les indications et la place de la chimiothérapie. Certaines molécules sont actuellement testées dans de cadre d’essais thérapeutiques, soit seules, soit en association avec les chimiothérapies de références pour tenter d’améliorer les résultats déjà non négligeables de la chimiothérapie dans ces pathologies.

La radiothérapie est une arme efficace pour participer au traitement des métastases des cancers urologiques. La radiothérapie palliative pour lésions métastatiques a des caractéristiques spécifiques par rapport à la radiothérapie conventionnelle : rapidité de mise en route, durée totale courte, action efficace et persistante sur les symptômes et effets indésirables réduits. Elle est le plus souvent demandée pour des lésions symptomatiques douloureuses. Elle doit impérativement s’inscrire dans une prise en charge globale du patient. L’irradiation est classiquement hypofractionnée.

La survenue de métastases à localisation musculaire est rare et leur « découverte » se fait le plus souvent lors de l’autopsie. Les métastases des muscles squelettiques peuvent survenir en cas de leucémie, lymphome, mélanome, carcinome de thyroïde, lors de cancers digestifs, de carcinome du sein, etc., mais les plus fréquents sont les cancers pulmonaires. Nous décrivons le cas d’une femme de 67 ans présentant un carcinome épidermoïde bilobaire supérieur droit et ayant bénéficié d’un traitement chirurgical curatif. Deux mois après l’opération, elle annonce des douleurs et des sensations de gonflement des muscles adducteurs avec une importante limitation de la mobilité de sa hanche gauche. Une IRM de la hanche a montré une masse ovoïde entre les muscles obturateurs externes et les adducteurs du côté gauche. La biopsie de l’infiltration musculaire a révélé une prolifération de tissu carcinomateux.

Le TEP FDG est un examen qui permet une analyse topographique et métabolique des tumeurs malignes. Il utilise un traceur radio-actif intégré dans une molécule qui va pénétrer dans les cellules tumorales. Il n’existe actuellement aucune indication à utiliser cette technique d’imagerie dans le cadre du diagnostic primitif ou du bilan d’extension des cancers urologiques en routine en particulier pour rechercher des métastases. Par contre, dans le cadre du suivi, il peut parfois être utile pour le diagnostic des petites récidives où l’IRM et le TDM ne peuvent affirmer le diagnostic. En particulier pour le rein et les tumeurs urothéliales, il peut apporter une aide au diagnostic en sachant que son interprétation est gênée par l’excrétion urinaire des traceurs. De nombreux traceurs et molécules sont actuellement testés et devraient permettre d’étendre l’utilisation de cette technique. Il existe également des travaux sur l’imagerie des récepteurs aux androgènes ainsi que sur l’imagerie moléculaire.

Le cancer de prostate est une pathologie qui évolue en stades successifs intimement liés à l’hormonodépendance. À la phase métastatique, les modifications cellulaires et biologiques qui s’effectuent concourent à la diffusion de la maladie. Le PSA permet souvent de suivre l’évolution clinique mais c’est la biologie moléculaire qui pourra probablement apporter des éléments pronostiques et prédictifs de la maladie métastatique. À chaque étape de la cascade métastatique, il est possible d’entrevoir un traitement spécifique ciblé pour cette maladie qui est actuellement incurable à l’état métastatique.

La progression métastatique résulte d’étapes multiples, progressives bien structurées et bien organisées appelées cascade métastatique. Ces étapes sont de mieux en mieux connues comme, par exemple, l’angiogenèse qui est indispensable non seulement à la croissance de la tumeur primaire mais également à la colonisation de l’organe cible. Il existe d’autres concepts comme la transition épithélio-mésenchymateuse, la niche prémétastatique ou la signature moléculaire. Tous participent à l’élaboration d’un processus irréversible échappant au contrôle de l’hôte. La progression tumorale est grandement dépendante de gènes qui conditionnent le processus mais également de phénomènes extrinsèques importants comme le micro-environnement de la tumeur (membrane basale, matrice extracellulaire). La capacité de la tumeur à métastaser à tel ou tel organe pourrait s’expliquer par la théorie de « la graine et du sol » qui postule que les cellules tumorales (les graines) ne peuvent disséminer que sur un microenvironnement compatible et favorable (le sol). Plus récemment il a été suggéré qu’il existe un profil d’expression génétique métastatique qui est (ou n’est pas) présent dans la tumeur primitive ce qui va donc à l’encontre de la théorie classique de la sélection clonale. Il est toutefois certain qu’il existe des médiateurs de métastases spécifiques d’organe. L’amélioration des connaissances du processus métastatique a permis de détecter de nouvelles cibles et donc d’élaborer de nouvelles thérapies.

La formation de foyers tumoraux secondaires, appelés métastases, constitue la première cause de décès des patients atteints d’un cancer et représente l’un des obstacles majeurs dans la lutte contre cette maladie. La caractérisation des mécanismes régissant le passage du phénotype cancéreux à métastatique s’avère donc être une étape cruciale pour la découverte de nouveaux traitements. La compréhension et, in fine, l’inhibition d’un processus aussi complexe et multifactoriel requièrent la mise en oeuvre de différentes stratégies d’étude (par ex. : inhibition de la néoangiogenèse, impact de l’expression ou de l’inhibition d’un gène, test d’une nouvelle molécule, etc.). Cependant, quel que soit le type de travail envisagé, l’utilisation de modèles in vivo demeure toujours essentielle. Malheureusement, bien que les approches classiques pour visualiser et dénombrer les métastases (histologie, immunohistochimie, etc.) aient permis de mieux appréhender le processus métastatique, ces techniques minorent considérablement le nombre réel de métastases dans un tissu donné, car elles ne permettent pas la détection des micrométastases. Cet article a pour objectif de présenter une nouvelle approche dans les modèles d’étude des métastases, utilisant des cellules cancéreuses exprimant de façon stable la protéine verte fluorescente (green fluorescent protein ou GFP). La fluorescence émise par la GFP, après excitation par un rayonnement ultraviolet, permet de visualiser jusqu’au niveau unicellulaire les cellules cancéreuses présentes au sein du tissu de l’hôte et, ainsi, d’estimer de façon assez juste leur nombre. En outre, la puissance de détection de ces modèles peut être combinée à des systèmes vidéo, permettant ainsi de suivre l’évolution de la croissance tumorale et de la dissémination métastatique au cours du temps, et ce, sur un même animal. Ces nouveaux modèles bouleversent les approches conventionnelles d’étude de la dissémination métastatique et ouvrent la voie à des nouveaux types de travaux jusque-là irréalisables. Par ailleurs, outre leur pertinence, nous discuterons également de leurs faiblesses et présenterons quelques récents exemples d’applications.

Les métastases sont parfois le mode de révélation des cancers. Le rôle du pathologiste devant le développement d’une maladie métastatique pour laquelle les examens cliniques, radiologiques et endoscopiques ne permettent pas l’identification du cancer primitif au moment de la décision thérapeutique est d’affirmer le caractère malin de la lésion, d’en préciser son origine éventuelle et d’apporter des arguments thérapeutiques au clinicien pour la prise en charge du patient. Dans la plupart des cas, l’analyse histologique basée sur la morphologie cellulaire suffit à elle seule pour suspecter une origine particulière. En cas de carcinome peu différencié outre l’analyse histologique, le pathologiste dispose d’un arsenal d’anticorps commercialisés et facilement utilisables, permettant la détection de différents produits de facteurs transcriptions, plus ou moins spécifiques d’organe. Nous abordons dans cet article les différents critères morphologiques et l’intérêt des différents anticorps permettant de rattacher une métastase à son origine primitive.

Les métastases sont parfois le mode de révélation des cancers urologiques. Le rôle du pathologiste devant le développement d’une maladie métastatique pour laquelle les examens cliniques, radiologiques et endoscopiques ne permettent pas l’identification du cancer primitif au moment de la décision thérapeutique, est d’affirmer le caractère malin de la lésion ; d’en préciser son origine éventuelle ; et d’apporter des arguments thérapeutiques au clinicien pour la prise en charge du patient. Dans la plupart des cas l’analyse histologique basée sur la morphologie cellulaire suffit à elle seule pour suspecter une origine particulière. En cas de carcinome peu différencié outre l’analyse histologique, le pathologiste dispose d’un arsenal d’anticorps commercialisés et facilement utilisables, permettant la détection de différents produits de facteurs transcriptions, plus ou moins spécifiques d’organe. Dans cette revue nous abordons les différents critères morphologiques et l’intérêt des différents anticorps permettant de rattacher une métastase à son origine urologique.

Le traitement de référence des cancers urothéliaux au stade métastatique est basé sur la chimiothérapie. Les drogues cytotoxiques jouent un rôle important dans la prise en charge initiale des patients métastatiques, en particulier le Cisplatine. Depuis 20 ans il n’a jamais pu être montré qu’une drogue faisait mieux que l’association M-VAC (methotrexate, vinblastine, adriamycine et cisplatine) en termes de taux de réponse et en termes de survie à cinq ans. L’association Gemcitabine-Cisplatine (GC) permet d’obtenir des résultats similaires avec moins d’effets secondaires. L’amélioration de la tolérance du M-VAC par l’utilisation du G-CSF (granulocyte/colony stimulating factor) a permis de proposer un nouveau schéma d’administration : le M-VACHD. En 2008, le M-VAC-HD et l’association GC sont les deux polychimiothérapies recommandées. Malheureusement, certains patients ne peuvent tolérer ces drogues très agressives à base de Cisplatine en particulier au niveau rénal. Il est donc important de continuer les recherches pour améliorer la tolérance en améliorant l’efficacité antitumorale. Après échec de cette première ligne de chimiothérapie, aucun consensus n’existe en deuxième ligne, les essais en cours et l’arrivée de nouvelles drogues devraient permettre de mieux orienter le choix dans le futur.

Introduction L’atteinte néoplasique du muscle est une entité assez peu répandue en myologie et les métastases musculaires, pour des raisons mal déterminées, sont assez peu observées.
Méthode Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur l’analyse de la littérature médicale et l’observation d’un cas original de métastase musculaire révélé par une « incapacité à ouvrir la bouche » chez un sujet âgé de 58 ans (métastase du muscle ptérygoïdien médial droit secondaire à un adénocarcinome du tiers inférieur de l’oesophage).
Résultats Après étude de la littérature médicale, nous avons recensé 174 cas (dont notre observation). La découverte d’une lésion musculaire de type « adénocarcinome » orientait prioritairement vers l’appareil digestif (35 %), le rein (20 %), ainsi que le poumon chez l’homme (18 %) et la sphère gynécologique chez la femme (23,5 % des adénocarcinomes de la femme). La découverte d’une lésion musculaire de type « carcinome épidermoïde » orientait prioritairement vers le poumon chez l’homme (81 %) et le col utérin chez la femme (64 %).
Conclusion Il est important d’évoquer la possibilité d’une métastase musculaire devant l’apparition d’une lésion musculaire focale, douloureuse, notamment en cas d’altération de l’état général. En fonction de l’histologie de la métastase et de l’immunohistochimie, il est possible d’orienter rapidement les recherches vers le cancer primitif.

Introduction Les métastases mammaires sont rares. Elles représentent 0,5–6,6 % de l’ensemble des cancers mammaires. Notre but est de discuter les moyens du diagnostic et les aspects anatomocliniques des métastases mammaires.
Patientes et méthodes Nous en rapportons une étude rétrospective de six cas de métastases mammaires colligés sur une période de 11 ans (1992–2003) dans le laboratoire d’anatomie et de cytologie pathologiques de l’hôpital universitaire de Sfax. Le diagnostic était porté sur un matériel de cytoponction dans deux cas, une biopsie au trucut dans trois cas, et sur une pièce opératoire dans un cas. Une étude immunohistochimique était réalisée dans quatre cas. Les données cliniques, thérapeutiques et évolutives étaient recueillies à partir des dossiers des patients.
Résultats Les métastases mammaires représentaient 0,43 % de l’ensemble des cancers mammaires. Les tumeurs primitives comprenaient un cas de lymphome non-Hodgkinien gingivo-maxillaire, un cas de mélanome rétroauriculaire, un cas de leiomyosarcome des parties molles, un cas de choriocarcinome utérin, un cas de carcinome neuroendocrine rectal et un cas de carcinome à cellules en bague à chaton gastrique. Toutes les patientes étaient des femmes dont l’âge moyen était de 45,5 ans. Dans trois cas le diagnostic de métastase mammaire était concomitant au diagnostic de la tumeur primitive. Cliniquement, il s’agissait d’un nodule dans cinq cas dont la taille moyenne était de 2,3 cm et d’un empâtement sus-aréolaire dans un cas. L’atteinte mammaire était bilatérale dans deux cas. Toutes les malades avaient bénéficié d’une chimiothérapie. La survie moyenne après le diagnostic de métastase mammaire était de huit mois.
Conclusion Les métastases mammaires posent un problème de diagnostic différentiel majeur avec les cancers primitifs du sein dont la prise en charge et le pronostic sont différents. Une confrontation des données cliniques et anatomopathologiques s’impose pour un diagnostic correct. L’étude immunohistochimique est d’un intérêt majeur, particulièrement quand la tumeur mammaire est révélatrice.

La localisation secondaire la plus fréquente des carcinomes prostatiques est le tissu osseux. De nombreux autres sites ont été décrits dans la littérature. Une synthèse la plus exhaustive possible a été entreprise en utilisant les bases de Pubmed et Cochrane pour répertorier ces localisations métastatiques atypiques que nous rapportons ici.

Les Soins de Support oncologiques sont définis comme « l’ensemble des soins et soutiens nécessaires aux personnes malades tout au long de la maladie, conjointement aux traitements oncologiques spécifiques ». Ils incluent les prises en charge permettant de mieux tolérer les traitements anticancéreux, les aides pour accéder le plus facilement possible à toutes les thérapeutiques (hospitalisation à domicile par exemple) et tous les moyens pour garder la socialisation du patient. Les unités ou les centres anti-douleur et les unités de soins palliatifs sont au coeur du nouveau dispositif de ces missions transversales. En urologie, l’exemple des patients ayant des métastases osseuses souligne l’utilité des SdS. En effet, ils participent : au traitement de la douleur, à la prévention des évènements osseux (bisphosphonates) à l’adaptation du quotidien au handicap, à l’accès à la kinésithérapie, au soutien psychologique mais aussi ces SdS permettent de proposer plus facilement l’ouverture aux aides diverses (Allocation personnalisée d’autonomie, aide pour la garde à domicile…). Afin de faciliter ces SdS des centres de coordination se mettent progressivement en place en France.

De nombreuses données montrent un lien fonctionnel entre la lymphangiogenèse, l’invasion des ganglions lymphatiques par les cellules tumorales et la dissémination métastatique. Au cours de la dernière décennie, l’identification de marqueurs protéiques spécifiques des cellules endothéliales lymphatiques a permis l’étude des mécanismes régulateurs de la lymphangiogenèse et la caractérisation de son rôle dans la progression tumorale. Parmi les systèmes régulateurs, les facteurs VEGF-C et D, qui agissent via l’activation de leur récepteur VEGFR3, semblent jouer un rôle important dans ce processus. Des stratégies thérapeutiques ciblant spécifiquement cette voie de signalisation ou visant plus généralement à s’opposer à la lymphangiogenèse tumorale sont actuellement considérées avec, pour finalité, de bloquer la dissémination métastatique des cellules tumorales. Les recherches doivent cependant être poursuivies, tant sur le plan fondamental que clinique, afin d’établir la validité pronostique de la lymphangiogenèse et de valider l’efficacité des thérapies anti-lymphangiogéniques dans le traitement des cancers métastatiques.

Les métastases choroïdiennes sont rarement révélatrices d’un cancer du sein. Une patiente de 48 ans consultait pour une baisse brutale d’acuité visuelle de l’oeil droit qui conduisait à la découverte d’une métastase choroïdienne. Le bilan à la recherche d’une néoplasie primitive mettait en évidence un cancer du sein avec de nombreuses métastases hépatiques et pulmonaires. Le scanner cérébral initial était normal. Au cours de l’évolution, la survenue d’une crise comitiale généralisée permettait la découverte de multiples métastases cérébrales calcifiées. Dans 15 à 30% des cas, une métastase choroïdienne est révélatrice d’un cancer solide, le plus souvent pulmonaire ou mammaire. Les métastases cérébrales sont très fréquentes au cours du cancer du sein, mais les formes calcifiées sont très rares.

Une palpation attentive du trajet des nerfs périphériques peut aider à diagnostiquer de telles métastases chez les patients aux antécédents de cancer.

Les métastases oculaires sont rares au cours des cancers bronchiques, et exceptionnellement inaugurales.
Nous rapportons deux observations de métastase oculaire symptomatique, inaugurale d’adénocarcinome bronchique, choroïdienne dans le premier cas, papillaire dans le second, associée à d’autres métastases. La radiothérapie et la chimiothérapie ne permettaient aucune amélioration de l’acuité visuelle dans les deux cas.
Les métastases oculaires peuvent être inaugurales d’un cancer bronchique, et sont souvent associées à d’autres localisations secondaires. Le pronostic global est mauvais, mais la mise en route d’un traitement précoce pourrait améliorer le pronostic visuel des patients.

Nous rapportons le cas d’une évolution métastatique cardiaque (ventriculaire droite) d’un adénocarcinome rectal, découverte fortuitement devant une élévation de l’ACE.Les métastases cardiaques des cancers colorectaux sont rares et après une description du cas clinique, nous analyserons les cas les plus récents de la littérature.

Les cas de métastases de tumeur se développant au sein d’une autre tumeur sont très rares. Nous rapportons trois cas de tumeurs développées dans une autre tumeur distincte : un carcinome rénal à cellules claires au sein d’un adénome vésiculaire thyroïdien, un carcinome bronchique au sein d’un méningiome et un carcinome neuroendocrine pulmonaire au sein d’un carcinome rénal à cellules claires. Après revue de la littérature, le carcinome rénal à cellules claires s’avère être la tumeur réceptrice la plus fréquente, alors que le cancer du poumon est la tumeur métastasant le plus fréquemment au sein d’une autre tumeur. Plusieurs mécanismes physiopathologiques peuvent expliquer ce phénomène, mais beaucoup restent encore inconnus.

Le cancer du pénis est une tumeur rare et ses formes métastatiques viscérales peu fréquentes. La recherche de métastase s’effectue par l’imagerie mais aussi en s’aidant parfois de marqueurs biologiques (SSCAg par exemple). Aucune chimiothérapie s’est imposée réellement et un essai a débuté (CAVER).

Les métastases vésicales de mélanome malin cutané restent une entité clinique rarissime avec moins de dix cas décrits dans la littérature internationale lors des 30 dernières années. À notre connaissance, notre observation concerne le premier cas relaté en langue française.

En raison de leur particularité anatomique et fonctionnelle, les poumons, qui reçoivent l’ensemble du drainage veineux de l’organisme, jouent un rôle de filtre vasculaire. Ceci a pour conséquence le développement de métastases pulmonaires (MP) comme site préférentiel pour un grand nombre de tumeurs malignes. L’incidence de MP chez les patients décédés de néoplasie extrathoracique est de 20 % à 54 %. Les néoplasies les plus fréquemment concernées sont les carcinomes pulmonaires, mammaires, rectocoliques, pancréatiques, rénaux, gastriques, de la sphère oto-rhino-laryngologique et les mélanomes. La plèvre est le plus souvent concernée par des adénocarcinomes bronchiques, mammaires, ovariens, gastriques ou des lymphomes. L’aspect de l’atteinte pulmonaire métastatique est variable selon l’histologie de la tumeur primitive, d’où l’importance de la connaissance de ses voies de dissémination, son degré de différenciation, le stade de la maladie, ainsi que les particularités propres au patient, en particulier les éventuelles comorbidités ou l’influence du microenvironnement du parenchyme pulmonaire. Le choix de la modalité d’imagerie pour la détection de métastases intrathoraciques chez les patients porteurs d’une néoplasie extrathoracique doit prendre en considération plusieurs facteurs, dont le comportement biologique de la tumeur primitive, la sensibilité et la spécificité de la modalité d’imagerie, la dose d’irradiation et le rapport coût- efficacité. La tomodensitométrie reste dans la plupart des cas l’examen de choix pour la détection et le suivi post-thérapeutique des MP. La thérapeutique actuelle des MP est multidisciplinaire et peut relever d’un traitement médical, chirurgical, interventionnel ou de leur combinaison. Le rôle de l’imagerie est essentiel pour une prise en charge individualisée et optimisée pour chaque patient.

Les métastases intramédullaires d’un cancer non neurogène sont relativement rares et représentent environ, selon les séries autopsiques, 1 à 2,1 %, des localisations métastatiques. Leur association à des cavités syringomyéliques est exceptionnelle : 4 cas décrits en 30 ans. Les auteurs rapportent le cas d’une patiente de 60 ans dont les signes cliniques sont évocateurs de lésions médullaires cervicales, et dont les antécédents se limitent à une maladie de Peutz-Jeghers. L’IRM visualisait des lésions tumorales médullaires étagées associées à des cavités syringomyéliques. L’intervention chirurgicale a confirmé la topographie intramédullaire et l’examen anatomopathologique des biopsies a prouvé l’origine métastatique.

Le cancer de la prostate est exceptionnellement responsable d’un envahissement métastatique testiculaire. En cas de suspicion clinique, l’orchidectomie est indispensable. Elle permet la confirmation histologique du diagnostic et élimine une autre origine primitive. L’attitude thérapeutique ultérieure s’intègre dans le cadre de la prise en charge globale de la maladie prostatique métastatique. Nous rapportons l’observation d’un patient de 62 ans porteur d’un adénocarcinome prostatique métastatique au testicule.

La dissémination métastatique est la cause majeure des décès dus au cancer. Les mécanismes capables de conférer à une cellule tumorale un pouvoir métastatique sont complexes et encore mal connus. Plusieurs hypothèses sont proposées dont l’existence de cellules à potentiel métastatique dès les premières étapes de la formation de la tumeur primitive. Ce potentiel serait dû à la dérégulation de gènes spécifiques capables de favoriser ou d’inhiber la dissémination métastatique. Ainsi, les GSM, « gènes suppresseurs de métastases », objets de cet article, sont définis par leur capacité à supprimer in vivo le développement des métastases sans affecter la croissance de la tumeur primitive. La plupart des GSM modulent les voies de signalisation mettant en jeu les protéines G et la voie des MAP-kinases. Chez l’homme, plusieurs études cliniques ont établi une corrélation inverse entre l’expression de ces gènes dans la tumeur primitive et la survie des patients. Les GSM modulent le potentiel métastatique d’une tumeur essentiellement via des mécanismes épigénétiques, ce qui suggère qu’une réactivation de leur expression endogène pourrait constituer une voie thérapeutique anti-métastatique prometteuse. Nous présenterons dans cette synthèse les différents GSM connus actuellement, tout particulièrement NME (NM23), objet de nos recherches, ainsi que les voies de signalisation dans lesquelles ces gènes sont potentiellement impliqués.

INTRODUCTION : Rares, les métastases hypophysaires sont rarement révélatrices du cancer primitif.
OBSERVATION : Il s’agit d’une métastase hypophysaire remarquable par sa présentation clinique, avec un panhypopituitarisme et un diabète insipide. La tumeur, objectivée par IRM, avait une situation intra et supra-sellaire. C’était un adénocarcinome cribiforme dont la lésion primitive ne fut jamais mise en évidence. L’évolution fut marquée par un envahissement ganglionnaire cervical et médiastinal. Malgré un traitement radio- chirurgical et une chimiothérapie associant carboplatie et étoposide, le patient est décédé un an après les premiers signes de la maladie.
COMMENTAIRES : Le diagnostic de métastase hypophysaire repose surtout sur des critères indirects tels que rapidité d’évolution ou envahissement des structures avoisinants. Compte tenu de la rareté de cette affection, le traitement n’est pas codifié actuellement.

Le cancer de la vessie est fréquent et grave. Il s’agit le plus souvent d’une tumeur épithéliale de type excréto-urinaire. Bien que l’échographie reste essentielle, le diagnostic appartient à la cystoscopie avec des prélèvements histologiques. La tomodensitométrie (TDM) intervient dans le bilan locorégional et explore le haut appareil urinaire avec la technique de l’uroscanner. L’imagerie par résonance magnétique (IRM) est plus performante pour le bilan des grosses tumeurs. En routine clinique, les performances de la TDM et de l’IRM sont voisines pour le bilan ganglionnaire. Les perspectives de l’IRM (produits de contraste à base de microparticules de fer pour une lympho-IRM et l’imagerie de diffusion) sont en évaluation.

La genèse d’une métastase est le résultat d’une série d’étapes qui conduit une cellule tumorale localisée sur un site primitif à se déplacer et se greffer sur un autre organe afin que se développe une deuxième tumeur autonome. Les cellules tumorales devront passer les étapes suivantes : formation de la tumeur primaire, prolifération et angiogenèse, invasion du tissu de soutien et arrivée dans le sang, préparation au voyage, transport, arrêt dans un organe, adhérence à la paroi vasculaire interne, sortie du vaisseau, adaptation au microenvironnement, ancrage et enfin prolifération et l’angiogenèse qui signent l’installation de la métastase. À chaque étape, il existe des mécanismes de défense et de régulation qui, lorsqu’ils sont défaillants conduisent à la dissémination métastatique.

La privation androgénique reste le traitement de référence de première intention du cancer de prostate à la phase métastatique. Basés sur les agonistes de la LHRH, les schémas thérapeutiques peuvent varier en incluant le blocage androgénique maximum, le traitement intermittent ou les associations avec d’autres drogues comme les oestrogènes. Ces différents schémas conduisent à des manipulations hormonales variées. En première intention, dès la confirmation diagnostique des métastases, le traitement immédiat par aLHRH en continue est considéré comme la meilleure option, le traitement intermittent peut être une option alternative.

Une situation complexe Les carcinomes de primitif inconnu (CUP) représentent au moins 3 % des cancers de l’adulte. C’est un groupe hétérogène, de prise en charge difficile, dont l’élément central est la discussion permanente entre le clinicien et l’anatomopathologiste.
Présentations cliniques remarquables Le clinicien doit rapidement identifier certaines entités de bon pronostic ou de traitement particulier : adénopathies cervicales sans porte d’entrée (ASPE), adénopathies axillaires métastatiques d’un cancer du sein occulte, carcinomatose péritonéale primitive, syndrome de la ligne médiane…
En dehors de ces situations, le bilan actuellement recommandé est restreint et non invasif (relecture histologique attentive avec immunohistochimie, dosage de l’αFP, du ß-HCG, du PSA, radiographie de thorax, tomodensitométrie abdomino-pelvienne, mammographie). La tomoscintigraphie par émission de positons mériterait d’être évaluée plus largement.

Après une première ligne de traitement hormonal (agoniste LH-RH), le cancer de prostate métastastique devient androgéno-indépendant en moyenne en 18 mois. Passée cette période et après avoir contrôlé la castration par un dosage de la testostéronémie, plusieurs options thérapeutiques sont possibles : soit inhiber les androgènes surrénaliens par le blocage androgénique maximum (en associant des anti-androgènes) ou par les inhibiteurs spécifiques des androgènes surrénaliens. Il est également possible d’utiliser des oestrogènes ou parfois d’avoir recours directement à la chimiothérapie.

Le cancer du rein métastatique concerne 30 à 50 % des patients. Les principales localizations sont les poumons, le foie, les os et le cerveau. En cas de localisation unique, le traitement est avant tout chirurgical quel que soit l’organe atteint avec des rémissions parfois longues. En situation plurimétastatique, le traitement fait appel désormais aux antiangiogéniques en 1re et en 2e ligne. En France, aujourd’hui quatre molécules ciblées ont une AMM (sunitinib, sorafenib, temsirolimus, bevacizumab). Les associations de molécules sont en essai pour tenter d’améliorer le pronostic des patients qui reste péjoratif. Enfin la néphrectomie reste indiquée dans l’attente d’études prospectives sur son réel impact.

Pronostic selon la présentation clinique Le pronostic des carcinomes de primitif inconnu (CUP) est mauvais (médiane de survie de l’ordre de 8 mois). Le pronostic est meilleur pour les présentations cliniques remarquables. Des modéles prédictifs récents reposant essentiellement sur l’état général et des paramètres biologiques simples (taux de lacticodéshydrogénases ou de phosphatases alcalines) permettent d’affiner l’évaluation pronostique des CUP en dehors des présentations cliniques remarquables.
Le traitement des présentations cliniques remarquables Pour les adénopathies cervicales révélatrices de carcinome épidermoïde non retrouvé, le traitement repose sur le curage cervical et la radiothérapie. Les adénopathies axillaires de la femme nécessitent un curage axillaire et un traitement systémique adjuvant comparable à celui du cancer du sein. Le traitement des carcinomatoses papillaires séreuses de la femme repose sur une chimiothérapie type cancer de l’ovaire, associée à une chirurgie de cytoréduction. Le syndrome de la ligne médiane nécessite un traitement par radiothérapie ou chimiothérapie (soit cisplatine-étoposide, soit protocole de traitement des tumeurs germinales).
Autres possibilités thérapeutiques En dehors de ces situations, aucun protocole de chimiothérapie ne constitue de réel standard. Le traitement symptomatique est une option acceptable. Il existe peu de données concernant les traitements locorégionaux.

Par ordre de fréquence, les métastases des tumeurs germinales non séminomateuses sont localisées dans les poumons, le foie, le système nerveux central et l’os. De nombreux autres sites ont été décrits dans la littérature. Une synthèse la plus exhaustive possible a été entreprise en utilisant les bases de Pubmed et Cochrane pour répertorier ces localisations métastatiques atypiques que nous rapportons ici.

Les localisations secondaires les plus fréquentes des carcinomes urothéliaux sont le foie, les poumons et l’os. De nombreux autres sites ont été décrits dans la littérature. Une synthèse la plus exhaustive possible a été entreprise en utilisant les bases de Pubmed et Cochrane pour répertorier ces localisations métastatiques atypiques que nous rapportons ici.

Les localisations secondaires les plus fréquentes des carcinomes urothéliaux sont le foie, les poumons et l’os. De nombreux autres sites ont été décrits dans la littérature. Une synthèse la plus exhaustive possible a été entreprise en utilisant les bases de Pubmed et Cochrane pour répertorier ces localisations métastatiques atypiques que nous rapportons ici.

Les localisations secondaires les plus fréquente des cancers du rein sont le poumon, l’os, le foie, le cerveau. De nombreux autres sites ont été décrits dans la littérature. Une synthèse la plus exhaustive possible a été entreprise en utilisant les bases de Pubmed et Cochrane pour répertorier ces localisations métastatiques atypiques que nous rapportons ici.

La définition de cibles dans le processus métastatique a été une étape majeure. Les thérapies ciblées sont des molécules qui vont bloquer ces cibles soit sous la forme d’anticorps soit sous celle d’inhibiteurs de récepteurs. Elles n’agissent pas que sur l’angiogenèse mais également sur l’apoptose, les cellules souches précurseurs de la moelle, la vascularisation et la réponse immune. Un grand nombre de molécules est déjà enregistré. Pour autant le cancer métastatique reste encore principalement incurable. L’amélioration des connaissances conduira encore à développer d’autres nouvelles molécules ciblées ou des associations de molécules plus efficaces.

La stratégie thérapeutique des tumeurs germinales testiculaires au stade métastatique repose sur la classification en groupes pronostics de l’IGCCCG. La chimiothérapie de référence est, depuis 1987 (!), le BEP avec une administration hebdomadaire de 30 mg de bléomycine, et une administration selon un schéma de 3 ou 5 jours de 500 mg/m2 d’Étoposide et de 100 mg/m2 de Cisplatine. Les protocoles à doses inférieures ou ceux à base de Carboplatine, visant à limiter la toxicité chimio-induite, ont fait la preuve de leur moindre efficacité. Les tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS) du groupe de bon pronostic peuvent être traitées, en première ligne, par 3 cycles de BEP alors que la référence reste 4 cycles de BEP pour le groupe de mauvais pronostic. Aucun autre protocole n’a montré de supériorité. En l’absence d’essai contrôlé spécifique, les séminomes purs sont traités comme les TGNS. En seconde ligne, le VeIP, la chimiothérapie intensive avec injection de cellules progénitrices et le Paclitaxel sont les principales options. L’étude poussée des facteurs pronostiques pourrait permettre de mieux préciser les caractéristiques des patients pouvant bénéficier d’une chimiothérapie dans certaines conditions (séminome pur avec masse résiduelle inextirpable…).

Exégèse. - Nous présentons le cas d’une métastase endocardique d’un carcinome épidermoïde ORL chez un homme de 48 ans. Le diagnostic a pu être fait du vivant du patient permettant une survie avec un recul de 8 mois. Cette observation permet de discuter les diagnostics différentiels à évoquer devant une tumeur endocardique, à savoir l’endocardite bactérienne, les endocardites thrombotiques non bactériennes, les tumeurs cardiaques primitives, les métastases de sarcomes ostéogéniques et l’endocardite de Libman-Sachs.
Conclusion. - La découverte d’une masse valvulaire dans un contexte de néoplasie doit faire penser aux diagnostics d’endocardite thrombotique non bactérienne et de métastase valvulaire. Le pronostic des endocardites métastatiques est péjoratif, mais un diagnostic plus précoce ainsi qu’une prise en charge multidisciplinaire pourrait peut-être permettre une meilleure survie.

Les tumeurs cardiopéricardiques primitives sont rares. Leur incidence est estimée à environ 0,02 %, les trois quarts sont bénignes et le myxome de l’oreillette gauche représente la première étiologie. Les tumeurs secondaires sont plus fréquentes et sont retrouvées dans environ 6 % des séries autopsiques des patients cancéreux. L’échocardiographie transthoracique (ETT) couplée à l’échographie transoesophagienne (ETO) sont les examens clés du diagnostic, suffisants pour confier le patient au chirurgien en présence d’un aspect typique de myxome de l’oreillette gauche. Pour les tumeurs de l’oreillette gauche non évocatrices d’un myxome, comme pour les tumeurs des autres cavités cardiaques ou du péricarde, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) est l’examen de choix. En cas de non disponibilité ou de contre-indication de l’IRM, le scanner permet de progresser dans le diagnostic étiologique et topographique de la tumeur. Ces méthodes d’imagerie non invasive permettent de guider les décisions d’exérèse chirurgicale.

« cancers métastatiques de primitifs inconnus (CAPI) »

Bien que la chirurgie ait une place limitée dans la prise en charge des patients ayant un cancer urothélial métastatique, elle peut parfois être discutée en association à la chimiothérapie. Chez les patients très symptomatiques et en cas de réponse complète, la cystectomie peut s’intégrer dans une prise en charge multimodale. L’exérèse chirurgicale des métastases peut également parfois être proposée en adjuvant à la chimiothérapie soit après réponse complète soit en cas de site récalcitrant symptomatique pour améliorer la qualité de vie.