La tuberculose bronchopulmonaire pseudotumorale est une entité radiologique rare. La malignité est évoquée soit sur l’aspect radiologique devant une lésion focale parenchymateuse d’allure tumorale soit par la présence à l’endoscopie d’un bourgeon ou d’une infiltration bronchique. Cette suspicion de malignité peut parfois pousser l’escalade des explorations jusqu’à la thoracotomie. Le recours à la tomodensitométrie permet de mieux caractériser les lésions parenchymateuses et de préciser les signes associés. À travers l’analyse de 25 cas de tuberculose pseudo-tumorale explorés par tomodensitométrie, nous illustrons les différents aspects de cette maladie en précisant les difficultés diagnostiques qui peuvent être rencontrées.

Le risque de contamination par contact direct avec des malades atteints de tuberculose pulmonaire bacillifère conduit généralement à proposer d’isoler ces patients jusqu’à la négativité de trois examens directs des crachats à la recherche de bacille de Koch (BK). Afin d’évaluer l’efficacité prophylactique de cette attitude non validée, nous avons comparé, chez des patients tuberculeux bacillifères, les résultats des examens directs des crachats à ceux des cultures et à l’évolution clinique. Trente-deux patients successifs, hospitalisés dans le même service de Medecine Interne, ont eu, au cours de leur traitement anti-tuberculeux, 3 examens de crachats par semaine avec examen direct et mise en culture. Les prélèvements ont été réalisés jusqu’à la négativation des 3 examens directs. À cette date, chez 14 des 32 patients, les cultures demeuraient positives (groupe [C +]). Chez les 18 autres patients, les cultures s’étaient négativées en moyenne 7 jours avant l’examen direct (groupe [C –]). Lors de la levée de l’isolement, les patients du groupe [C –] avaient, de façon non statistiquement significative compte tenu des petits effectifs, plus souvent repris du poids (83 % versus 71 %), étaient plus rapidement apyrétiques (11 jours versus 19 jours), toussaient moins et avaient une atteinte radiologique moins fréquemment grave (50 % versus 75 %) que les patients du groupe [C +]. Donc, les patients tuberculeux traités et ayant 3 prélèvements de crachats négatifs à l’examen direct gardent, près d’une fois sur deux, des BK cultivables dans les crachats à l’occasion de la levée de leur isolement ; ils risquent de rester contagieux, notamment vis-à-vis de patients hospitalisés et fragilisés, voire immunodéprimés. Cependant, la virulence de ces BK, quoique mal connue, est fortement atténuée. La levée d’isolement ne doit donc pas se baser uniquement sur la recherche de BK dans les crachats, mais aussi sur d’autres éléments tels que l’amélioration clinique (absence de toux, de fièvre, reprise de poids), la charge bactérienne initiale et la gravité de l’atteinte pulmonaire.

Si la tuberculose reste une maladie parmi les plus répandues dans le monde, il faut insister sur son extension encore accrue en raison de l’épidémie due au virus de l’immunodéficience humaine (VIH). Le nombre croissant de malades immunodéprimés a favorisé l’accroissement du nombre des infections à mycobactéries atypiques.

Du 1er mai 1988 au 30 novembre 1988 une enquête a été menée dans la Région sanitaire de Brazzaville auprès de 51 tuberculeux pulmonaires à frottis positif ayant abandonné leur traitement quelques mois auparavant. L’objectif de cette enquête était de savoir si les facteurs socio-culturels inhérents aux malades n’intervenaient pas dans les causes d’abandon de traitement en dehors de ceux liés à l’organisation de soins (disponibilité, gratuité et distribution régulière et contrôlée des médicaments). De tous les facteurs culturels et économiques , il est apparu que l’ignorance des malades est la principale cause d’abandons imputables à ces derniers. Les auteurs pensent tout de même que la responsabilité est partagée car le volet information-éducation -communication relevant du personnel médical et étant un des éléments essentiels de l’organisation des soins, a une influence non négligeable sur les abandons de traitement en général. La meilleure manière de réduire le taux d’abandon qui est de 11,5 % à Brazzaville est d’appliquer la stratégie DOTS de l’O.M.S.

Ce travail avait pour but de décrire les aspects épidémiologiques, diagnostiques et la prise en charge des patients suivis pour TPM- dans le service de Pneumo-Phtisiologie (PPH) du point G Bamako. Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de cinq ans (janvier 1999 à décembre 2003). La Tuberculose Pulmonaire (TP) a constitué 72,1 % des cas de tuberculose toutes formes sur lesquels 21,1 % de TPM- . La cicatrice BCG était présente dans 50,8 % des cas. L’IDR était négative dans 21,3 % des cas, ce taux atteint 68,1 % chez les patients VIH positifs. Plus de 60 % de nos patients ont réalisé plus de 3 bacilloscopies qui sont restées négatives. Les images radiologiques étaient suggestives dans tous les cas. La sérologie VIH était positive chez 51,1 % des patients testés. L’hospitalisation a concerné 69,4 % de nos patients, 64 % ont été traité par le régime de la catégorie III.

La multiplication des épidémies de tuberculose nosocomiale et leur rôle dans la dissémination de bacilles de Koch multi-résistants incitent à optimiser l’isolement respiratoire des patients contaminés hospitalisés afin de protéger les autres patients et le personnel soignant. La mise au point d’un outil d’aide à la décision d’isolement respiratoire pourrait améliorer les pratiques actuelles.
Au niveau international, plusieurs équipes ont cherché à améliorer les stratégies d’isolement respiratoire des patients suspects de tuberculose pulmonaire sans qu’un consensus n’ait pu être dégagé. Une étude prospective multicentrique française, portant sur 211 patients suspects de tuberculose pulmonaire, a permis d’établir les points suivants : i) Lisolement respiratoire, lorsqu’il repose sur l’appréciation du risque de tuberculose bacillifère par le médecin hospitalisant le patient, est insuffisant (28,6 % des patients ayant une tuberculose confirmée ultérieurement étaient hospitalisés sans précaution particulière, ce qui correspond à une sensibilité de 71,4 %) ; ii) Il existe des données cliniques et radiologiques simples, disponibles dès l’admission, qui permettraient de guider les décisions d’isolement respiratoire de manière performante si bien utilisées. En analyse univariée, les facteurs prédictifs de l’existence d’une tuberculose pulmonaire sont la radiographie thoracique (p < 0,00001), les symptômes (p = 0,0004), l’âge (p = 0,04), l’infection par le VIH (p = 0,01), l’origine géographique (p = 0,03) et la vaccination par le BCG (p = 0,025). En analyse multivariée, seuls la radiographie thoracique (p < 0,00001), les symptômes (p= 0,009), et l’infection par le VIH (p= 0,002) étaient prédictifs de manière indépendante de l’existence d’une tuberculose pulmonaire.
Afin de faciliter l’utilisation de ces données par tous les médecins potentiellement concernés, un score décisionnel d’isolement respiratoire des patients suspects de tuberculose pulmonaire, dérivé des données de cette étude, est proposé. Lévaluation rétrospective de ce score sur 2 populations différentes de celle dont il est dérivé indique une sensibilité améliorée par rapport aux pratiques actuelles (82,4 % et 91,1 %). Une étude prospective multicentrique est nécessaire afin de mesurer l’impact qu’aurait ce score s’il était utilisé de manière systématique dans la décision d’isolement respiratoire des patients suspects de tuberculose pulmonaire.

Le diagnostic et le traitement de la tuberculose thoracique, quelle qu’en soit la forme, reposent sur des principes communs. La tuberculose est diagnostiquée sur des signes cliniques : sueurs nocturnes, fièvre, toux et amaigrissement qui ne cèdent pas à un traitement standard et persistent depuis plus de 3 semaines. La recherche de bacilles dans l’expectoration est la clé du diagnostic, mais dans les formes extrapulmonaires thoraciques, c’est souvent une biopsie pleurale, péricardique, voire ganglionnaire qui apporte la preuve requise. Le diagnostic établi ou fortement suspecté, un traitement antituberculeux est institué. Dans les formes exsudatives une corticothérapie peut parfois être associée. Le taux de guérison dépasse 95 % dans les cas simples, mais le retard diagnostique, les intolérances au traitement, la mauvaise observance restent des sources d’échec.

Les auteurs rapportent les résultats d’une étude prospective portant sur 37 cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative soit une fréquence de 13,4 % pris en charge dans le service de pneumo-phtisiologie de l’hôpital du Point G à Bamako sur une période de 16 mois.
Il s’agit de 26 hommes et 11 femmes dont la majorité ont un âge compris entre 15 et 45 ans.
Les critères diagnostiques étaient fondés sur la persistance des signes cliniques et radiologiques évocateurs de tuberculose pulmonaire malgré une antibiothérapie non spécifique bien conduite et trois échantillons d’expec-toration négatifs mais également sur le succès du test thérapeutique anti-tuberculeux.
Les lésions radiologiques les plus fréquemment rencontrées étaient constituées par l’association nodule-infiltrat (64,8 %).
L’infection VIH était associée dans 18,9 %.
Cette étude confirme une certaine stagnation depuis une décennie des cas de tuberculose pulmonaire à microscopie négative, observés dans le même service.

Nous rapportons le cas d’un patient atteint d’une vascularite leucocytoclasique révélatrice d’une tuberculose pulmonaire évolutive. Il n’y avait pas d’atteinte systémique de la vascularite et l’évolution a été favorable sous traitement anti-tuberculeux seul, sans rechute après 8 mois. Les vascularites associées à la tuberculose sont rares. Leur mécanisme physiopathologique reste incertain. Elles ne nécessitent pas de traitement immunosuppresseur et régressent en général avec le traitement de l’infection.