Le niveau de transmission du paludisme est classiquement estimé par des paramètres entomologiques comme le taux d’inoculation entomologique ou le taux de propagation et leurs variations saisonnières. Ces indices n’explorent qu’un aspect de la transmission, celui du passage du parasite, du moustique vers l’homme. Récemment, lors d’études sur les tentatives de vaccination avec des antigènes de stades parasitaires sexués, le rôle de l’immunité bloquant la transmission et l’infectivité naturelle des gamétocytes après traitement ont montré qu’il fallait aussi prendre en compte la transmission du parasite de l’homme vers le moustique. La mise au point de nouvelles méthodologies permet de proposer pour la première fois certains indicateurs destinés à l’étude de cet aspect complémentaire des analyses classiques.

Introduction Les abcès spléniques à Salmonella sont rares ; ils surviennent le plus souvent sur des lésions préexistantes.
Observation Il s’agit d’un abcès splénique à S. enteritidis chez une Sénégalaise maure de 16 ans sans autre facteur favorisant qu’un accès palustre à P. falciparum . Le traitement a associé sel de quinine, antibiothérapie et splénectomie.
Commentaires Les accès palustres à P. falciparum provoquent d’une part une dépression de l’immunité humorale puis cellulaire et d’autre part sont à l’origine d’infarctus ou d’hématome splénique pouvant favoriser la greffe bactérienne et le développement d’abcès. La splénectomie ou le drainage percutané associés à une antibiothérapie constituent le traitement habituel des abcès spléniques. Le pronostic reste sévère (13 à 16 % de décès).

Objectif Décrire et évaluer la prise en charge des accès palustres à Plasmodium falciparum , admis dans un service d’urgences du CHU de Bordeaux.
Patients et méthodes Étude rétrospective des 115 patients admis entre janvier 2004 et octobre 2006, complétée pour les patients pris en charge en ambulatoire par une enquête téléphonique.
Résultats Dans 50 % des cas, les patients ont consulté au préalable un médecin libéral. Près de 50 % de ces patients ont eu un examen parasitologique en ville. Dans sept cas, cet examen a été faussement négatif. L’enquête téléphonique a permis de joindre 27 (87 %) des 31 patients ambulatoires. Onze (41 %) de ces patients ont déclaré ne pas être conscients de la gravité potentielle de la maladie. Les patients initialement pris en charge en ambulatoire et dont l’évolution a finalement nécessité une hospitalisation avaient soit insisté pour rentrer chez eux, soit été contraints à rentrer chez eux par faute de place au sein de l’établissement. Une hospitalisation d’au moins 24 heures a été indiquée pour 83 patients (72 %). Douze (10 %) patients ont présenté des symptômes de paludisme grave. Le traitement le plus prescrit a été l’association atovaquone–proguanil (n = 93, 81 %). Douze (10 %) patients n’ont bénéficié d’aucun examen parasitologique de suivi : 32 % (n = 10) des patients ambulatoires et 2 % (n = 2) des patients hospitalisés.
Conclusion Un réseau ville-hôpital performant reste le meilleur moyen d’orienter rapidement les patients vers une structure adaptée disposant, d’une part, d’un personnel entraîné avec possibilité de recourir à un médecin référent et, d’autre part, de protocoles récents.

La chloroquine demeure l’antipaludique de première ligne pour le traitement des accès palustre s simples à Madagascar. Néanmoins, la progression de la chloroquinorésistance peut compromettre dans l’avenir cette politique de lutte contre le paludisme. Cette étude, réalisée en 1997, a eu pour but d’évaluer l’efficacité de l’association sulfadoxine- pyriméthamine versus chloroquine dans la prise en charge des accès palustres simples à Plasmodium falciparum. Elle a été réalisée dans quatre sites des régions côtières malga ches, zones de transmission permanente de paludisme. Le taux de prévalence du paludisme a été mesuré de 15 p. 100 à 22 p. 100 chez les écoliers et de 24 p. 100 à 72 p. 100 chez les consultants de dispensaires en re c rutement passif. Les quatre espèces de plasmodium pat h ogènes pour l’homme ont été détectées, Plasmodium falciparum étant re s p o n s able de 83 p. 100 des cas de paludisme. Le test in vivo de ch imiosensibilité de Plasmodium falciparum à la chloroq u i n e, selon le protocole de test standard simplifié de l’OMS de 7 jours , a été réalisé chez 149 patients. Les 35 tests réalisés chez les écoliers n’ont pas mis en évidence de résistance, alors que 17 cas de résistance type R1+R2 ont été notés sur 114 tests réalisés chez des consultants soit 14,9 p. 100 des cas. Pa rmi les 90 tests in vitro r é a l isés pour la résistance à la chloroquine, quatre isolats soit 4,4 p. 100 étaient résistants. Concernant la sulfadoxinepy riméthamine, 45 des 46 tests in vivo réalisés chez des consultants n’ont pas montré de résistance à cette molécules. L’ e fficacité de l’association sulfadoxine- pyriméthamine a été supéri e u re à celle de la chloroquine (p = 0,02) et cette association pourrait constituer un relais à la ch l o roquine.

Afin de poursuivre la surveillance de la chimiosensibilité de Plasmodium falciparum au Congo, différentes actions ont été conduites en 1993. À Brazzaville, une enquête in vitro utilisant un micro test isotopique a permis de tester 34 souches face à la chloroquine, la quinine et la méfloquine, et 35 face à l’halofantrine. Avec des taux de résistance à ces drogues de respectivement 61,8, 14,7, 3 et 0%, la stabilité de la chimiorésistance in vitro, entrevue en 1990, se confirme actuellement. Cette stabilité dans la capitale est également confirmée par l’étude de la chloroquinosensibilité in vivo menée en parallèle lors de cette enquête. Dans le reste du pays, un réseau de chloroquinosurveillance se met en place sous forme de tests OMS simplifiés réalisés chez cent écoliers asymptomatiques tous les six mois. Les premiers résultats obtenus en 1993 dans trois régions du sud du pays montrent que, après un traitement standard de 25 mg/kg pendant trois jours, des parasites sont retrouvés à J7 dans 20 à 60 % des cas selon les endroits. Par ailleurs, les résultats de tests in vitro et in vivo réalisés sur les mêmes souches sont très différents entre eux. Cet élément conduit les auteurs à s’interroger sur la signification des résultats de tels tests dans le cadre d’une surveillance nationale. Le recours à un système fiable de détection des vrais échecs thérapeutiques semble plus adapté à cet objectif.

Matériel et méthodes. - Pour les souches maintenues en culture, la sensibilité aux antipaludiques a été mesurée par des tests isotopiques. Des tests génomiques ont été effectués dans tous les cas afin de rechercher les mutations des gènes codant la dihydrofolate réductase (Pfdhfr ) et le gène du transporteur PfCRT (en 2003 seulement).
Résultats. - Cinquante-deux souches ont été étudiées et 23 ont été maintenues en culture. D’après les isotopiques, 50 % des souches étaient résistantes au cycloguanil, 40 % à la pyriméthamine, 50 % à la chloroquine, 25 % à l’atovaquone et 7 % à la méfloquine. Aucune souche n’était résistante à la quinine, à l’halofantrine, à la doxycycline ou à l’artemether. Les études moléculaires sur 48 souches ont montré que 69 % présentaient la mutation Asp108 du gène Pfdhfr , associée à la résistance aux antifoliniques, tandis que 54 % avaient deux mutations additionnelles Ile51 et Arg59, associées à un haut niveau de résistance. Enfin, 90 % des 20 souches prélevées en 2003 présentaient la mutation Pfcrt76 , associée à la résistance à la chloroquine.
Conclusions. - La possibilité d’analyser un grand nombre de souches comoriennes à Marseille permet de fournir des éléments essentiels pour les choix de chimioprophylaxie des voyageurs, mais aussi pour la politique de lutte antipaludique aux Comores.

Le Centre national de référence de la chimiosensibilité du paludisme (CNRCP) et l’Institut de médecine tropicale du Service de santé des armées (IMTSSA) assurent la surveillance de la chimiosensibilité du paludisme à Plasmodium falciparum importé en France. En 1995, 353 isolats de P. falciparum sont adressés au CNRCP et à l’IMTSSA, provenant de cas de paludisme diagnostiqués dans 49 services hospitaliers, civils ou militaires, répartis sur tout l’Hexagone. Les patients sont majoritairement Africains résidant en France et reviennent principalement d’Afrique de l’Ouest. La moitié des patients n’a pris aucune chimioprophylaxie, le quart a utilisé, plus ou moins assidûment, la chloroquine seule. Le traitement curatif, lorsqu’il est connu, est l’halofantrine seule dans 52% des cas et la quinine seule dans 28% des cas. Trois échecs de l’halofantrine, dont un traitement incorrect, et 4 échecs de la quinine, dont 3 traitements incorrects, sont rapportés. Nous constatons en 1995 qu’il n’y a pas de détérioration de la chimiosensibilité in vitro des souches de P. falciparum importées en France envers les médicaments utilisés en prophylaxie et en thérapeutique; la chimiorésistance in vitro à la quinine reste rare (1/108), elle est peu importante pour la méfloquine (2/20) et l’halofantrine (12/211); nous constatons une bonne stabilité de la sensibilité in vitro au cycloguanil (143/185) et même une diminution de la chimiorésistance in vitro à la chloroquine (84/230), surtout perceptible en zone II (moins forte pression de sélection en Afrique?). Les recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique de France restent valables pour 1996.

Entre juin et août 1995, nous avons réalisé une étude des résistances de Plasmodium falciparum dans la région de Gosson en Côte-d’Ivoire, où vivent plus de 100.000 réfugiés libériens. Tous les enfants entre 1 et 15 ans consultant le dispensaire de Gosson pour suspicion de paludisme au cours de la période de l’étude ont été inclus et suivis pendant 7 jours, selon la méthode in vivo simplifiée recommandée par l’OMS. Trois échantillons ont ainsi été constitués, permettant de mesurer la sensibilité de Plasmodium falciparum à la chloroquine, à la pyriméthamine/sulfadoxine et à la quinine. Parmi les 102 enfants traités par la chloroquine, 34,3% (35/102) ont présenté une résistance de type RII et 10,8% (11/102) une résistance de type RIII. La recherche de facteurs de risque de résistance a permis d’identifier l’âge inférieur à 5 ans et la présence d’un sous-dosage du médicament comme étant associés à une résistance observée à la chloroquine plus fréquente. Les enfants traités par les autres antipaludiques ont uniquement présenté des résistances de type RII, dans une proportion de 5,3% (5/94) pour la pyriméthamine/sulfadoxine, et de 4,2% (4/96) pour la quinine selon un protocole de 3 jours. Ces résultats pouvaient remettre en question le protocole recommandant la chloroquine en première intention pour le traitement du paludisme dans cette région de Côte-d’Ivoire. La pyriméthamine/sulfadoxine pourrait alors constituer une alternative thérapeutique, notamment pour les groupes à risque. Cependant, toute modification des protocoles nationaux devra également prendre en compte le coût, la tolérance et l’acceptabilité des traitements alternatifs à la chloroquine.

Une étude a été conduite chez les femmes enceintes afin d’étudier une nouvelle méthode de surveillance de la chimiorésistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine. Cette méthode consiste à réaliser lors de l’accouchement une apposition placentaire couplée au dosage de la chloroquinémie. Deux groupes de femmes enceintes ont été étudiés : un groupe de 96 femmes suivant une chimioprophylaxie régulière par la chloroquine à la dose de 300 mg par semaine et un groupe de 108 femmes ne prenant pas de chimioprophylaxie. Lors de l’accouchement, il était réalisé une apposition placentaire, une goutte épaisse et un dosage de la chloroquinémie. Chez les femmes ne prenant pas de chimioprophylaxie, l’infection palustre était plus fréquente et les charges parasitaires plus importantes que dans le groupe témoin. Toutes les femmes sous chimioprophylaxie présentaient une chloroquinémie suffisante (supérieure à 200 ng/ml, avec une valeur moyenne de 500 ng/ml). Cette étude a permis d’objectiver une prévalence de 26 % d’infestation placentaire palustre chez les femmes prenant une prophylaxie efficace. La comparaison des deux groupes a permis d’effectuer une approximation de la proportion de souches résistantes à la chloroquine qui est de l’ordre de 50 % (2 à 3 fois supérieure à celle des études de la chloroquino-résistance par tests in vivo). Cette méthode paraît intéressante du fait de la réalisation aisée de l’apposition placentaire, mais nécessite un dosage de la chloroquinémie qui ne peut être réalisé que dans un centre de référence.

Une étude in vivo pour évaluer la chloroquinosensibilité de Plasmodium falciparum a été menée chez des enfants en 1998, pendant la saison des pluies, à Niamey, en République du Niger. Deux groupes d’enfants atteints de paludisme non compliqué à P. falciparum ont été inclus dans l’étude: 45 enfants âgés de 1 à 5 ans et 33 enfants de 6 à 15 ans. Un groupe adulte a également été suivi pour évaluer l’efficacité de la chloroquine sur cette population semi-immune. Tous les patients ont reçu un traitement par chloroquine (25 mg/kg sur 3 jours). Un suivi clinique et parasitologique a été effectué à J0, J3, J7 et J14. Le taux d’abandon est inférieur à 10%. Le taux de réponse clinique satisfaisante (RCS) est supérieur à 75% dans les groupes 1-5 ans, 6-15 ans et le total des 1-15 ans. Les taux d’échecs sont de 20% chez les 1-5 ans (8,9% d’échecs précoces, 11,1% d’échecs tardifs) et de 16,7% pour le total des 1-15 ans (6,4 % d’échecs précoces, 10,3% d’échecs tardifs). Chez les plus de 15 ans, le taux de réponse clinique satisfaisante est de 86,8% et les taux d’échecs précoces et tardifs sont respectivement de 3,8% et 1,9%. Tous les patients ayant présenté une rechute ont été traités avec succès par les traitements antipaludiques de deuxième ligne (pyriméthamine-sulfadoxine ou quinine). Ces résultats démontrent une chloroquinorésistance modérée de P. falciparum à Niamey et ne justifient pas le remplacement de la chloroquine comme traitement de première ligne du paludisme simple à P. falciparum.

La survenue d’une gangrène périphérique avec coagulation intravasculaire disséminée (CIVD) au cours du paludisme sévère à Plasmodium falciparum est un événement rare et grave ; nous rapportons une telle observation chez un homme de 62 ans au service de réanimation médicale dont la gangrène des orteils a nécessité une amputation. Les mécanismes physiopathologiques responsables d’une coagulopathie de consommation dans cette situation sont aujourd’hui mieux compris, et le paludisme peut être utilisé comme modèle pour expliquer les relations entre coagulation et inflammation. L’utilisation de molécules anticoagulantes, grâce à leurs propriétés anti-inflammatoires, est une voie thérapeutique intéressante pour freiner le cycle coagulation-inflammation.

De nombreuses publications scientifiques ont été consacrées à la chimiorésistance du paludisme depuis son apparition en Afrique, à la fin des années 70. Cependant, les termes utilisés dans les études de chimiorésistance et l’interprétation des tests ne sont pas toujours appropriés. À partir des définitions opératoires courantes, ce travail fait une mise au point sur les méthodes d’étude de la chimiorésistance, sur l’interprétation des tests et sur la conduite à tenir en cas de résistance, en insistant sur les études chez les sujets symptomatiques dans les pays endémiques. Les auteurs distinguent la réponse parasitologique et la réponse clinique, deux notions souvent confondues. Ils présentent un schéma détaillé pour l’interprétation des différents types de réponses dans les tests in vivo chez les sujets malades. La prise en charge correcte du paludisme nécessite une bonne évaluation de la chimiorésistance et une bonne interprétation des résultats des tests.

Une étude comparative entre la méthode immuno-enzymatique de détection de l’antigène circum-sporozoïtique (ELISA-CSP), l’observation directe après dissection et la technique d’amplification en chaîne (PCR) d’un marqueur génomique de Plasmodium falciparum a été menée. Ceci pour évaluer la sensibilité et la spécificité de la PCR comme une autre méthode de détermination de l’indice sporozoïtique (ICSP) des anophèles et du taux d’inoculation entomologique (EIR).<br />L’étude est réalisée en laboratoire sur 86 spécimens d’Anopheles gambiae M infectés après alimentation avec le sang d’un porteur de gamétocytes originaire de Dielmo (Sénégal). Les glandes salivaires de 48 spécimens pris au hasard sur les 86 sont observées au microscope pour la recherche de sporozoïtes (test A). Leurs contenus ainsi que les broyats de tête/thorax des 38 échantillons restants (test B) sont utilisés pour l’ELISA-CSP et la PCR. Les résultats positifs et négatifs obtenus avec chacune des techniques sont comparés par paires.<br />Généralement, une bonne sensibilité et une excellente spécificité sont obtenues. Le coefficient kappa () montre une concordance, variant de modérée à excellente, entre les différentes techniques utilisées dans le test A. Avec le broyat tête/thorax, généralement utilisé pour la détermination des indicateurs de la transmission, la concordance entre la PCR et l’ELISA-CSP est excellente.<br />Au vu des valeurs de sensibilité et de spécificité obtenues, cette PCR est comparable aux autres méthodes pour la détermination de l’indice sporozoïtique et le taux d’inoculation entomologique.

Les infections plasmodiales submicroscopiques sont fréquentes chez les femmes enceintes vivant en zone de transmission stable. Des moyens diagnostiques plus sensibles que l’examen microscopique tels que la PCR doivent être utilisés pour évaluer le poids réel du paludisme au sein de cette population vulnérable. Dans cette étude, la sensibilité la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative de deux techniques de PCR nichée amplifiant les gènes MSP2 et EPA 175 de Plasmodium falciparum ont été comparées en considérant l’examen microscopique comme technique de référence, chez 185 parturientes au Centre Hospitalier de Libreville. L’infection à P. falciparum a été détectée dans 10%, 30% et 17% des échantillons par l’examen microscopique, la PCR MSP2 et la PCR EBA 175 respectivement. La sensibilité de la PCR MSP2 était supérieure (94 %) à celle de la PCR EBA 175 (67 %) (p < 0.01). Les valeurs prédictives négatives des deux techniques étaient comparables et supérieures à 95 %. La technique de PCR amplifiant le gène MSP2 peut être proposée pour les enquêtes visant à évaluer le poids réel du paludisme au cours de la grossesse, afin d’orienter la mise en place des stratégies de contrôle de cette infection.

Les études d’immunologie, de biologie moléculaire et de pathogenicité de Plasmodium falciparum requièrent souvent l’adaptation d’isolats naïfs de terrain à la culture in vitro. Pour ce faire, nous avons élaboré différents protocoles de propagation des formes asexuées sanguines de P. falciparum provenant de malades ou de porteurs asymptomatiques du Mali. Ces parasites ont été cultivés dans le milieu classique RPMI 1.640 supplémenté soit par du sérum humain, soit par l’AlbuMax1TM. Nous avons pratiqué la méthode de la "cloche à bougie" et la culture dans des flacons soumis à un mélange gazeux constitué de 5% de CO2, 5% d’O2 et 90% de N2 obtenu d’un mélangeur portatif. Ces protocoles ont été appliqués avec succès sur des isolats sauvages au Mali ainsi que sur des échantillons sanguins congelés dans de l’azote liquide transportés hors du Mali.

La diversité génétique de Plasmodium falciparum est généralement importante. Son étude permet de différencier les souches présentes chez un individu avant et après un traitement antipaludique, ou de vérifier si plusieurs individus ont été infectés par les mêmes parasites. L’interprétation des résultats du test in vivo d’efficacité des antipaludiques recommandé par l’OMS nécessite de distinguer les recrudescences des nouvelles infections lorsque la réapparition d’une parasitémie après un traitement suggère un échec thérapeutique et une résistance à ce traitement. Pour cela, des méthodes de biologie moléculaire comme les PCRs nichées se sont à présent démocratisées au point qu’elles peuvent être réalisées dans la plupart des zones d’endémie. Un effort de standardisation du génotypage de P. falciparum effectué pour distinguer les recrudescences des nouvelles infections a été réalisé. Cela concerne à la fois les méthodes de génotypage et les critères d’interprétation de leurs résultats. Le respect de ces recommandations est susceptible d’améliorer la qualité des travaux de recherche clinique et de permettre l’interprétation de résultats d’origine multicentrique.

Dans le but de vérifier si l’anémie palustre sévère était spécifiquement associée à une famille allélique du gène msp-2 (merozoite surface protein 2) de P. falciparum, nous avons étudié durant la saison de transmission maximale du paludisme (juin à octobre) de l’année 2001, la diversité génétique de P. falciparum en utilisant le marqueur génétique msp-2 chez des enfants de moins de 5 ans porteurs du parasite dans la province du Boulgou (Burkina Faso). Un total de 405 enfants dont 107 enfants avec anémie palustre sévère, 102 enfants avec paludisme grave sans anémie sévère et 196 cas avec paludisme non grave ont été inclus dans cette étude. La fréquence des familles alléliques FC27 et 3D7 était respectivement de 89,2% et 72,5% dans les cas graves avec anémie sévère; 89,7% et 84,1% dans les cas graves sans anémie; 86,9% et 77% dans les cas de paludisme sans forme de sévérité (p=0,4 pour FC27 et p=0,7 pour 3D7). La complexité des génotypes FC27 était significativement plus élevée (p<10-5) chez les enfants présentant un paludisme grave d’une manière générale que dans les cas non graves.

Une revue de la littérature est proposée au sujet du traitement par la quinine seule de l’accès palustre simple à P. falciparum contracté en Afrique. Si la posologie de 8 mg/kg de quinine base trois fois par jour semble consensuelle, la durée de traitement varie de 2 à 10 jours selon les études cliniques sans que soit montrée une différence d’efficacité entre 3, 5 et 7 jours. Les études concernant les propriètès pharmacocinètiques et pharmacodynamiques de la quinine ont permis de montrer que 3, 5 et 7 jours de quinine agissent au moins sur, respectivement, 1, 2 et 3 cycles parasitaires et que la plupart des jeunes trophozoïtes de P. falciparum sont inhibés quand une concentration plasmatique de quinine supérieure à 10 mg/l est maintenue pendant un cycle. Un traitement de cinq jours serait actif sur toutes les catégories de malades infestés par une souche quinino-sensible de P. falciparum en Afrique.

La gamétocytémie lors d’un accès palustre traité à la chloroquine a été étudiée en fonction du niveau de chimiosensibilité de l’infection chez 137 malades résidant dans une région du Sénégal où le paludisme est mésoendémique. La prévalence et la densité gamétocytaires ont été significativement plus élevées avec les infections résistantes qu’avec les infections sensibles. La durée d’évolution de la maladie avant traitement, qui a varié de 0 à 5 jours, a été positivement corrélée aux niveaux de prévalence et de densité gamétocytaires observés sept jours après le début du traitement. Ces résultats en zone mésoendémique étendent des observation similaires récentes en zone hypoendémique et illustrent comment la dissémination du paludisme chimiorésistant, via le stade gamétocyte, peut être renforcée par la pression sélective de la chloroquine.

Objectif : en République Centrafricaine, pays à transmission palustre holoendémique, le paludisme représente à lui seul 40% des motifs de consultations et constitue la première cause de morbidité et de mortalité. Ce pays est classé en zone C de l’Organisation mondiale de la santé (OMS) pour la résistance aux drogues antipaludiques classiques comme la chloroquine, la sulfadoxine-pyriméthamine et l’amodiaquine. C’est dans ce contexte que cette étude a pour objectif d’évaluer l’efficacité thérapeutique et la praticabilité (acceptabilité) de l’artéméther dans le traitement du paludisme simple chez les jeunes enfants à Bangui (RCA). Patients : il s’agit d’une étude ouverte, non comparative et transversale, effectuée chez les enfants âgés de 6 mois à 5 ans traités pour paludisme simple au Centre de santé urbain (CSU) de Bédé-Combattant, de mai à novembre 2005. Méthode : les patients sont des enfants des deux sexes âgés de 6 à 60 mois présentant une infection monospécifique à Plasmodium falciparum avec : i) une parasitémie comprise entre 2 000 et 100 000 parasites/μL dans un tableau d’accès palustre simple ; ii) une température axillaire supérieure ou égale à 37,5 °C et inférieure à 39,5 °C. Le logiciel Epi info version 6.03® a été utilisé pour l’analyse des données. Résultats : parmi 53 dossiers de patients inclus, 49 ont pu être analysés. Une réponse clinique et parasitologique adéquate (RCPA) a été obtenue chez 47 d’entre eux, soit 96 % ; un échec thérapeutique précoce (ETP) a été observé chez un patient (à J2), et un échec parasitologique tardif (EPT) défini à J14, est survenu chez un patient ; au total, on a observé 4 % d’échecs précoces ou tardifs. La tolérance a été excellente. Conclusion : l’artéméther était bien toléré. Cette molécule constitue une alternative efficace et sûre pour le traitement du paludisme simple à P. falciparum de l’enfant en RCA.

Dans le cadre de la surveillance de la chimiorésistance de Plasmodium falciparum en Côte d’Ivoire, une enquête in vivo concernant la chloroquine a été menée d’avril 1997 à février 2000 à Yamoussoukro, Kossou et Bouaké (centre du pays). Cent seize sujets consultant pour suspicion de paludisme et répondant aux critères de l’OMS ont été inclus. La chloroquine a été administrée selon le protocole standard de 14 jours à la posologie de 25 mg/kg répartie sur 3 jours. Parmi les 108 sujets parvenus au point de mesure, 26,9% (29/108) ont présenté un échec thérapeutique dont 23 échecs thérapeutiques précoces et 6 échecs thérapeutiques tardifs. La chloroquine a été plus efficace à Yamoussoukro (87,5% de réponse clinique adéquate) et à Bouaké (82,5%) qu’à Kossou (61,7%). La réduction de la parasitémie chez les sujets ayant un échec thérapeutique est supérieure à 85%. Le risque d’échec thérapeutique n’est pas associé à l’âge du patient. Avant une réévaluation du niveau de sensibilité, la chloroquine doit toujours être recommandée en tant que traitement de première intention des accès palustres simples des populations de cette région.

L’activité in vitro de quatre antipaludéens (chloroquine, quinine, méfloquine et halofantrine) a été mesurée sur des souches de Plasmodium falciparum en utilisant la technique du microtest isotopique. L’étude a été menée de juillet à novembre 1997 chez des patients recrutés dans quatre formations sanitaires de la ville de Bobo-Dioulasso et présentant une infection monospécifique à P. falciparum avec une parasitémie >4.000 GRP/mm³ de sang. La sensibilité a été appréciée au bout de 48 heures d’incubation, après maturation des parasites et incorporation d’un radio-isotope (H3Y). Au plan de la chimiorésistance, nous avons observé 24,6% (33/134) de résistance à la chloroquine. La résistance à l’halofantrine a été observée dans 11,2% des cas (15/133). Par contre, tous les isolats étudiés ont présenté une bonne sensibilité à la quinine et à la méfloquine. Nous avons pu également établir des corrélations statistiquement significatives entre les CI50 des couples chloroquine-quinine, quinine-méfloquine et méfloquine-halofantrine. La présente étude indique une stabilisation de la chloroquinorésistance dans la région et une persistance de la résistance à l’halofantrine par rapport aux publications antérieures sur le phénomène.

Des tests in vivo de chimiosensibilité de Plasmodium falciparum à la chloroquine ont été effectués entre septembre 1997 et décembre 1998 dans les chefs-lieux de cinq régions sanitaires du Centrafrique auprès de 268 enfants âgés de 6 à 59 mois venus consulter dans les services de pédiatrie des hôpitaux régionaux. Ils présentaient un accès palustre non compliqué dû à P. falciparum et ont reçu un traitement par la chloroquine à la dose de 25 mg/kg répartie sur trois jours. Un suivi clinique et parasitologique a été effectué à J0, J3, J7 et J14. L’objectif principal était d’évaluer l’efficacité thérapeutique de la chloroquine dans le traitement de l’accès non compliqué dû à P. falciparum par des tests in vivo réalisés selon le protocole de l’OMS (1996). L’objectif secondaire était d’identifier des facteurs prédictifs d’échecs thérapeutiques à la chloroquine.
Le taux d’échec thérapeutique précoce était partout inférieur à 15%, sauf à Bangui (40%). Une réapparition de la parasitémie avec fièvre, signe d’un échec thérapeutique tardif, a été constatée chez 9% des enfants à Bambari, 9% à Bangassou, 8% à Bangui, 5% à Bossangoa et 4% à Berbérati. Le taux de réponse clinique adéquate était compris entre 66% et 75%, sauf à Bangui (36%). Seuls les lieux d’étude et la présence d’une anémie à J0 se sont montrés des facteurs prédictifs des échecs thérapeutiques. Depuis la mise en évidence en 1983, en Centrafrique, de cas de résistance de P. falciparum à la chloroquine, le phénomène s’est amplifié. Notre étude montre une forte chloroquino-résistance dans la capitale Bangui, ce qui justifierait en ce lieu le changement du traitement de première intention du paludisme non compliqué dû à P. falciparum. Dans les villes de province, il ne paraît pas nécessaire de modifier pour l’instant le schéma thérapeutique préconisé.

La méthode de prélèvement et la conservation des échantillons sanguins posent parfois des problèmes sur le terrain en zone d’endémie palustre. Il est donc nécessaire de disposer d’une technique permettant un bon recueil du sang et qui permette aussi une bonne exploitation de ce matériel au laboratoire. Nous avons évalué une méthode d’extraction de l’acide désoxyribonucléique (ADN) parasitaire à partir des lames portant des gouttes épaisses non colorées réalisées avec du sang de 108 malades gabonais dont la parasitémie était comprise entre 0 et 240.000 parasites/µl de sang. Cette méthode d’extraction a été comparée à celle utilisant du phénol/chloroforme. Les deux méthodes d’extraction ont donné des résultats identiques. Pour tester l’efficacité de la méthode d’extraction, nous avons amplifié le gène MSA-2 de Plasmodium falciparum. Nous avons trouvé 57% de lame positives après le génotypage contre 34% après l’observation microscopique des parasites. L’analyse de 36 et 72 lames a été reprise après respectivement une et quatre semaines de conservation des lames à la température ambiante. L’ADN parasitaire a été mis en évidence une semaine et un mois après recueil du sang. La goutte épaisse étant la méthode la plus utilisée pour diagnostiquer le paludisme, nous avons conclu que cette méthode simple et rapide de prélèvement et d’extraction de l’ADN de P. falciparum est pratique et convenable pour les études de terrain lorsque l’on ne dispose pas de structures pour conserver des prélèvements dans des conditions strictes de froid, que l’on a un grand nombre d’échantillons à analyser et lorsqu’il s’avère nécessaire de faire des prélèvements répétés.

En 2000 et 2001, nous avons étudié la sensibilité in vitro de Plasmodium fa l c i p a rum à la ch l o roquine à Pikine, région de Dakar en utilisant le DELI- microtest (Double-site Enzyme-linked Lactate dehydrogenase Immunosorbent assay). Cette méthode repose sur la détermination du taux de lactate déshydrogénase (LDH) de P. falciparum qui est proportionnelle à la croissance parasitaire. Les isolats étaient cultivés en microplaques de 96 puits en milieu RPMI-1640 supplémenté en hy p ox a nthine et albumax en présence de concentrations croissantes de sulfate de chloroquine de 5,6 nM/L à 2 870,8 nM/L. Les microplaques étaient incubées à 37°C en cloche à bougie pendant 48 heures puis congelées à -20°C. Le DELI-microtest était pratiqué sur les surn ageants de culture hémolysés. La quantité de LDH libérée qui est pro p o rtionnelle à l’intensité de la croissance parasitaire est évaluée en densité optique. Le niveau de sensibilité de l’isolat était évalué en CI50 en considérant le seuil de sensibilité à la ch l o roquine à 100 nM/L. les moyennes géométriques de CI50 o b s e rvées étaient de 41 nM/L (4,8 nM/L à 1 435 nM/L) et 135 nM/L (8,63 nM/L à 2 153 nM/L) en 2000 et 2001 respectivement. Cette étude montre que le niveau de résistance in vitro de P. falciparum à la chloroquine à Pikine a augmenté considérablement passant de 30 % en 2000 à 59,6 % en 2001. Ces résult ats indiquent l’importance d’une surveillance in vitro de la résistance aux antipaludiques pour anticiper la surve nue d’éch e c s thérapeutiques et modifier à temps les recommandations de santé publique.

La méthode colorimétrique de détermination de la sensibilité in vitro de Plasmodium falciparum aux antimalariques ou DELI-microtest (Double-Site Enzyme Linked LDH Immunodetection) est basée sur la détection de la lactate deshyd rogénase spécifique de Plasmodium fa l c i p a rum (pLDH) par 2 anticorps monoclonaux reconnaissant 2 sites différents de l’enzyme. Le second anticorps monoclonal est biotinylé et peut ainsi fixer une streptavidine marquée à la peroxydase,qui en présence de son substrat développe une réaction colorée. La mesure des densités optiques permet d’évaluer quantitativement la pLDH libérée par la croissance parasitaire avec lesquelles elles sont parfaitement corrélées. Il existe une excellente corrélation entre les CI50 obtenues avec le DELI-microtest et le classique microtest isotopique et la plus grande sensibilité du DELI-microtest permet de déterminer des CI50 sur des prélèvements de faibles parasitémies allant jusqu’à 0,005%. Il est plus facile et plus rapide à exécuter et moins coûteux que le microtest isotopique permettant une utilisation plus facile pour des enquêtes de terrain. Enfin sa grande sensibilité permet d’inclure dans les études des isolats de Plasmodium falciparum de faible parasitémies.

Malgré l’expansion de la chloroquino-résistance du Plasmodium falciparum dans plusieurs pays de l’Afrique Centrale, la chloroquine reste encore le médicament de première ligne dans la prise en charge du paludisme simple au Tchad; afin d’évaluer son efficacité thérapeutique, cette étude a été réalisée dans le District de Moïssala en 1999. 73 enfants âgés de 6 à 59 mois consultant l’hôpital de ce district ont été enrôlés dans l’étude; les critères d’inclusion étaient la température axillaire comprise entre 37,5° et 39°, une parasitémie d’au moins 2000 trophozoïtes par microlitre de sang et la possibilité de suivi pendant 14 jours. Les enfants ont été traités avec la chloroquine à la dose de 25 mg/kg repartis en trois jours à raison de 10 mg/kg les deux premiers jours et 5 mg/kg le 3ème jour. A J14, 31 patients étaient perdus de vue; sur les 42 résultats interprétables, selon le protocole de l’OMS, il a été observé 26 cas de Réponse Clinique Adéquate soit 61,90 %; 15 cas de succès thérapeutique avec un échec parasitologique et 16 cas soit 38,09% d’échec thérapeutique dont 6 cas d’échec tardif et 10 cas d’échec précoce. Cette étude met en évidence la baisse de l’efficacité thérapeutique de la chloroquine et la présence des souches de Plasmodium falciparum résistantes à la chloroquine; la confirmation de ces résultats par d’autres études approfondies et sur plusieurs sites est nécessaire pour connaître la situation réelle de la chimiorésistance du Plasmodium falciparum au Tchad et d’entreprendre le processus de remplacement de la Chloroquine par un autre médicament de première ligne dans la prise en charge des cas de paludisme simple.

L’activité et la tolérance de l’association atovaquone-proguanil (Malarone®) au cours du paludisme d’importation non compliqué à Plasmodium falciparum du sujet adulte non immun ont été évaluées dans une étude rétro s p e c t ive ouve rt e non comparative, conduite en 1999-2001 chez 112 patients. La réponse clinique et parasitologique était excellente et atteinte dans les quat re jours suivant l’initiation du traitement. Aucune récurrence para s i t a i re n’a été retrouvée au terme des 28 jours de suivi individuel. La tolérance était satisfaisante,à l’ex c eption de la surve nue de tro u bles gastro-intestinaux rares et sans gravité. Le traitement par Malarone® était efficace, bien toléré et adapté à la prise en charge en routine du paludisme d’importation non compliqué à Plasmodium falciparum.

Des études d’efficacité de la chloroquine in vivo chez des patients atteints de paludisme simple à Plasmodium falciparum ont été menées au Sénégal à Richard-Toll, Fatick et Tambacounda, trois sites où la dynamique de la transmission, les habitudes des populations en matière de prophylaxie et de traitement et les mouvements de populations sont différents.
Les taux d’échecs étaient de 13% au niveau du site 1 (Richard-Toll) où la pression médicamenteuse est forte et les mouvements de populations importants. Au niveau des sites 2 et 3, ce taux était de 3%. Même si dans le dernier site (Tambacounda), la pression médicamenteuse semble moins importante, la plus forte transmission qui y est notée peut constituer un facteur de diffusion de souches résistantes.
Des mesures de surveillance avec une utilisation plus judicieuse de la chloroquine doivent être instituées.

Une anophèle infectée par P. falciparum inoculerait environ 30 sporozoïtes (extrêmes de 1 à 900) lors de la piqûre contaminante. Une stimulation de l’évolution de la parasitémie asexuée évoque l’apparition de la fièvre en 1 à 7 jours après la phase hépatocytaire (5 à 7 jours), selon l’inoculum. Une forte charge parasitaire, impliquant des signes de gravité dès la première semaine, pourrait résulter d’un inoculum massif.

Cette étude avait pour objectif de décrire la prévalence du paludisme à l’accouchement en zone urbaine au Sénégal. Nous avons mené une enquête exhaustive d’août 1998 à décembre 1999 à la maternité du Centre de santé Roi Baudoin de Guédiawaye située dans le département de Pikine, banlieue de Dakar. Le paludisme y est hypo-endémique et saisonnier.
Les données socio-démographiques, les données cliniques et les informations sur la prise de chimioprophylaxie anti-palustre ont été recueillies par questionnaire auprès des femmes. La présence de trophozoïtes et/ou de schizontes à l’apposition placentaire a été notre marqueur d’infection palustre à l’accouchement.
Nous avons inclus 8 310 femmes dans l’étude. Elles étaient âgées de 13 à 49 ans avec une moyenne d’âge de 26,1 ans. 28% d’entre elles étaient des primigestes. La prévalence globale de l’infection palustre placentaire a été de 8,1 % (674/8 310) [7,4-8,8]. Elle a été de 8,8 % chez les primigestes, 7,9 % chez les multigestes (2-6 gestes) et de 7,5 % chez les grandes multigestes (plus de 7 gestes), p = 0,28. Des placentas infectés ont été retrouvés toute l’année avec d’importantes variations saisonnières : le risque d’infection placentaire était multiplié par 3 en saison de transmission.
Les femmes qui ont déclaré avoir pris régulièrement la chloroquine durant leur grossesse présentaient un risque moindre d’infection placentaire par rapport aux femmes qui ne prenaient pas de prophylaxie (RR = 0,78 [0,62-0,98]). Nous avons retrouvé la relation entre placenta infecté par P. falciparum et petit poids de naissance (< 2 500g) RR = 1,9 [1,6-2,1].
Il ressort de notre travail que l’infection placentaire reste fréquente en milieu urbain malgré le faible niveau de transmission et la chimioprophylaxie recommandée. Cette observation peut s’expliquer par une résistance des souches plasmodiales à la chloroquine ou par un défaut d’observance.

L’apparition de la chimiorésistance de Plasmodium falciparum aux antimalariques oblige à adapter les recommandations thérapeutiques et à lever au maximum la pression médicamenteuse. Dans cet esprit, l’OCEAC a mis en place au Cameroun un système de surveillance épidémiologique basé sur la pratique de tests in vivo simplifiés, la réalisation du semi-microtest de Le Bras et Deloron dans sa version isotopique et l’évaluation de l’efficacité clinique et parasitologique de différents schémas thérapeutiques. Ces travaux permettent de faire les recommandations suivantes : - à domicile, dans le traitement présomptif de l’accès fébrile, la chloroquine à la dose de 25 mg/kg en 3 jours garde sa place à condition d’en limiter la prescription systématique à l’enfant de moins de 5 ans /; - en revanche, au niveau des formations sanitaires où vont aboutir les échecs de ces traitements domiciliaires, il serait préférable de prescrire, en première intention, une fois fait le diagnostic parasitologique, l’amodiaquinebase à la dose de 35 mg/kg sur 3 jours /; - en traitement de 2e ligne, on doit continuer d’avoir recours, autant que faire se peut à la quinine per os, ce qui permet de préserver l’efficacité des antimalariques les plus récents. Ces propositions ne sont concevables que dans l’hypothèse du maintien d’une surveillance de la chimiosensibilité du Plasmodium falciparum aux antimalariques pour laquelle le personnel national a été formé. Il va de soi que, conformément aux missions qui lui sont imparties, le soutien de l’OCEAC est acquis aux autres États membres dans l’un ou l’autre des volets de leur programme national de lutte contre cette endémie prioritaire.

Le four à micro-ondes permet de sécher rapidement les gouttes épaisses de sang classiquement utilisées pour le diagnostic parasitologique du paludisme. Dans le but d’évaluer l’influence du séchage des gouttes épaisses par le four à micro-ondes sur la lecture des gouttes épaisses, une étude a été menée en zone d’hyperendémie paludéenne sur 382 volontaires asymptomatiques de tous âges. Deux gouttes épaisses ont été réalisées pour chaque volontaire, l’une immédiatement séchée au four à micro-ondes pendant une minute, l’autre séchée à l’air libre sans intervention. Le même microscopiste a examiné toutes les gouttes épaisses. L’observation des trophozoïtes de Plasmodium falciparum a été significativement différente entre les deux méthodes avec une prévalence de 50% avec le séchage normal et de 41% avec le séchage au four à micro-ondes. La moyenne géométrique du nombre de trophozoïtes pour les gouttes épaisses positives a été significativement inférieure avec le four à micro-ondes. Quand la densité parasitaire en séchage normal était inférieure à 200 trophozoïtes/µl de sang, 54% des résultats ont été faussement négatifs avec le four à micro-ondes. Par contre, l’observation des gamétocytes de P. falciparum a été significativement favorisée par le séchage au four à micro-ondes avec une prévalence de 8% en séchage normal contre 12% en séchage au four à micro-ondes.
En conclusion, l’usage du four à micro-ondes pour le séchage des gouttes épaisses n’est pas conseillé dans le cas du diagnostic de paludisme, mais il constitue une technique intéressante pour améliorer le dépistage et le dénombrement des gamétocytes de P. falciparum.

Plus de 500 isolats de Plasmodium falciparum, provenant de toute la France métropolitaine, ont été reçus en 2000 par le Centre national de référence de la chimiosensibilité du paludisme; 387 provenaient de deux hôpitaux de la zone nord de Paris (Bichat Claude-Bernard à Paris, dans le 18e arrondissement, et Delafontaine à Saint Denis) et sont l’objet de cette étude.
Dans la majorité des cas (99%), la contamination a eu lieu en Afrique. Plasmodium falciparum est l’espèce la plus représentée (87,6%). Le délai médian entre le retour de zone impaludée et le diagnostic est de 10 jours pour P. falciparum (maximum 174 jours). L’absence de chimioprophylaxie est rapportée par 200 patients (58%). Quand celle-ci est mentionnée, les médicaments les plus utilisés sont la Savarine^® ou l’association chloroquine/proguanil (CQ/PG) (22,7%). La chloroquine (CQ) seule a été utilisée dans 51 cas (14,7%). Les autres prophylaxies utilisées seules, par ordre de fréquence sont: le proguanil (PG), la méfloquine (MQ) et la pyriméthamine. En considérant les recommandations du Conseil supérieur d’hygiène publique en France (2), dans 17,5% des cas, la chimioprophylaxie n’est pas adaptée au pays visité.
Vingt-sept échecs chimioprophylactiques ont été signalés : 18 avec l’association CQ/PG, 7 de la CQ et 2 de la MQ. Neuf échecs ont été prouvés par un dosage plasmatique du médicament.
Sur le plan thérapeutique, le traitement curatif prescrit à l’hôpital, dans la majorité des cas (75%), est une monothérapie par la quinine. Pour les espèces autres que P. falciparum (n=46), le traitement prescrit à l’hôpital après diagnostic est la CQ dans 24 cas. Les associations de traitement prescrites sont: atovaquone-proguanil et quinine-doxycycline.
Dans notre série, l’absence de chimioprophylaxie est la principale cause du paludisme d’importation (58%). Les échecs thérapeutiques sont le plus souvent dus à un défaut d’observance du traitement. La diffusion à plus grande échelle de l’information sur le paludisme, conseils prophylactiques et traitement, est souhaitable.

La résistance à la pyriméthamine et au proguanil provient d’une mutation ponctuelle, souvent unique, dans le gène de la dihydrofolate réductase /; une seule mutation ne donne de résistance que pour l’un ou l’autre et les bi-résistances proviennent de plusieurs mutations. La résistance à la chloroquine est liée à un phénotype de sortie rapide du médicament hors de la vacuole digestive de l’hématozoaire. Cet efflux est assuré par une glycoprotéine trans-membranaire, ou Pgp, voisine de celle qui est responsable du phénotype de multirésistance de certaines cellules cancéreuses. Cependant, un ou plusieurs autres gènes, encore mal déterminés, interviennent. Des médicaments pouvant inhiber l’affinité supposée de la Pgp pour la chloroquine font l’objet de recherches.

La mise au point de vaccins contre le paludisme se heurte à la redoutable complexité du parasite. Le cycle de développement parasitaire peut être interrompu à plusieurs étapes par les défenses immunitaires. Les recherches de ces dernières années ont mis en évidence un grand nombre de mécanismes possibles agissant in vitro sur les stades sanguins asexués de P. falciparum et identifié beaucoup d’antigènes reconnus au cours de ces réactions. Bien que la plupart de ces antigènes induisent une réponse immune chez l’homme à la suite d’infections palustres, on ne sait pas si ces mêmes antigènes interviennent ou non dans l’immunité protectrice. On connaît encore mal les mécanismes qui opèrent in vivo chez l’homme pour permettre aux individus de se protéger contre le paludisme. La réponse humaine n’a encore été que très peu étudiée dans ses aspects fonctionnels. Cette revue résume nos connaissances sur ces points.

Les principaux gènes de Plasmodium falciparum connus pour être associés à la résistance à des antipaludiques sont pfcrt, pfmdr1, pfdhfr, pfdhps, pfcytb, pfmrp, pfnhe-1, pfmdt, pfserca et pftetQ. Les résistances à la chloroquine, l’amodiaquine, la méfloquine, la sulfadoxine-pyriméthamine, le cycloguanil et l’atovaquone ont des marqueurs moléculaires validés qui permettent de prédire leur efficacité parasito-clinique (i.e. tests in vivo). Ces marqueurs moléculaires ont de nombreux avantages. Ils permettent d’évaluer de nombreux échantillons en moins de temps que les tests in vivo; la collecte, le transport et la conservation des échantillons sont beaucoup plus aisés que pour les tests in vitro. Ils peuvent servir à la surveillance épidémiologique des résistances à l’échelle d’un pays et à la prédiction individuelle des succès thérapeutiques. Le développement des méthodes de biologie moléculaire à haut débit, la disponibilité des séquences nucléotidiques de génomes de P. falciparum et la collaboration étroite entre chercheurs fondamentaux, cliniciens et responsables des programmes nationaux de lutte contre le paludisme sont les principaux atouts de la recherche et du développement des marqueurs moléculaires de résistance de P. falciparum aux antipaludiques.

Une évaluation de la morbidité palustre a été effectuée, de novembre 1994 à octobre 1995, dans un village du Ferlo au Sénégal (Barkedji) caractérisé par une longue persistance des mares temporaires. L’objectif de cette étude était d’évaluer les répercussions de la forte et longue transmission anophélienne du paludisme sur les populations riveraines de ces mares. Un suivi clinique d’une cohorte de résidents a été effectué par visite domiciliaire, tous les 10 jours. Un accès palustre a été défini comme un sujet présentant conjointement d’une part de la fièvre ou d’autres symptômes palustres (céphalées, corps chaud, frissons, sueurs, courbatures…), d’autre part une parasitèmie >2.500 parasites/mm3 chez les sujets de 0 à 14 ans et >1.000 parasites/mm3 chez les plus âgés. La proportion de sujets avec au moins un accès fébrile, une infection plasmodiale et un accès palustre a respectivement été de 58%, 33% et 22%. Une influence de l’âge a été notée chez les moins de 10 ans versus les plus âgés pour les sujets fébriles (74% vs 42%), chez les sujets avec parasitémie (51% vs 16%) et pour les cas de paludisme (34% vs 10%). Les accès palustres étaient plus fréquemment rencontrés de novembre à janvier (70%). La forte intensité de la transmission palustre à Barkedji et la persistance de ses mares temporaires jusqu’en janvier ont été suffisantes pour influer sur le niveau de la morbidité palustre et par conséquent sur le développement d’une prémunition anti–palustre par la population autochtone.

Dans le cadre du suivi de la chimiorésistance de Plasmodium falciparum (Pf) au Congo, une enquête in vivo concernant la chloroquine a été menée en avril 1996 à Brazzaville. La prise de 25 mg/kg de chloroquine répartis sur trois jours entraîne une réduction massive et rapide de la parasitémie chez des écoliers asymptomatiques vivant dans un quartier fortement endémique. Le pourcentage de positifs à J7 est respectivement de 43,5, 28 et 21% (IC^_95%: 29-57, 15-41 et 10-34) pour des seuils de détection de 6, 50 et 100 Pf par µl. La réduction parasitaire chez ces enfants positifs à J7 est en moyenne supérieure à 95%. On ne relève aucun cas de résistance de type R3. La comparaison avec les études menées en 1985, 1986, 1990, 1993, selon une méthodologie identique et une population comparable, confirme la stabilité de la chloroquino-résistance à Brazzaville depuis 10 ans pour la population autochtone semi-immune.

Cette observation illustre le rôle central de la rate dans la disparition des hématozoaires. Elle est l’occasion de rappeler que le contrôle de la guérison clinique et parasitologique, souhaitable après tout traitement d’un accès palustre à P. falciparum, est particulièrement important chez les patients splénectomisés.

La thrombopénie est fréquente dans le paludisme mais n’est pas constante, elle est généralement estimée autour de 67 % des cas (1). L’objectif de ce travail était de déterminer la valeur pronostique de la thrombopénie dans le paludisme de l’enfant en zone d’hyper endémie palustre.
Méthodologie : Etude rétrospective descriptive de 197 dossiers d’enfants hospitalisés. La thrombopénie était retenue pour un taux de plaquettes < 150 000/mm³. 
Résultats : La moyenne d’âge était de 4 ans et 8 mois avec une médiane à 3 ans. Les principales causes d’hospitalisation étaient les états fébriles (88,8 %). Les formes graves de paludisme ont été retrouvées dans 48,7 % des cas. La thrombopénie était associée à des formes graves de paludisme dans 31,5 % des cas vs 31 % dans les formes non-graves. La différence n’était pas significative.
Conclusion : La thrombopénie dans le paludisme ne peut être retenue comme critère de gravité.

Le paludisme a été éradiqué à La Réunion depuis une quarantaine d’années. Le regain récent des échanges entre les îles de l’Océan Indien entraîne une recrudescence des cas de paludisme d’importation dont le nombre varie de 130 à 150 cas par an. De 1993 à mi-1996, 486 cas de paludisme importé ont été déclarés à La Réunion. Pendant la même période, 5 cas répondant à la définition du paludisme grave à Plasmodium falciparum, ont été admis en réanimation, occasionnant trois décès (durée moyenne de séjour 14,8 ± 7,4 jours, indice de gravité simplifié: 21 ± 10). Il s’agissait de sujets jeunes (âge moyen: 40 ± 8 ans), ayant séjourné à Madagascar (quatre cas) et au Malawi (un cas), qui présentaient une pathologie associée: éthylo-tabagisme (deux cas), sida (un cas). La chimioprophylaxie était soit incorrecte (chloroquine seule, trois cas), soit absente (deux cas); le diagnostic fut porté avec retard ou bien fortuitement et la parasitémie était très importante. De plus, certains patients s’auto-traitèrent ou refusèrent initialement l’hospitalisation. Deux patients décédèrent dans l’heure suivant leur admission, avant que le diagnostic ait été porté et que le traitement par la quinine ait pu être entrepris (rupture splénique, défaillance multiviscérale). Un 3^e patient décéda au 7^e jour d’insuffisance respiratoire et rénale. Les deux survivants guérirent lentement au prix d’une réanimation lourde (ventilation mécanique, hémofiltration) et des habituelles complications de réanimation (pneumopathie nosocomiale, cholécystite aiguë alithiasique). Le paludisme d’importation à P. falciparum reste d’actualité à La Réunion. Mauvaise information des médecins et des voyageurs, négligence des voyageurs et cofacteurs de morbidité associés rendent compte de la survenue d’ accès pernicieux parfois mortels, malgré une réanimation bien conduite. Le polymorphisme clinique des accès de primo-invasion chez les sujets non-immuns peut également conduire à un retard de diagnostic et de traitement. Un renforcement des campagnes de sensibilisation et d’information des médecins et des voyageurs s’avère indispensable.

L’objectif de cette étude est de décrire la diversité génétique de P. falciparum et de déterminer les fréquences alléliques des gènes MSP-1 et MSP-2 de P. falciparum dans des prélèvements de malades souffrant de paludisme pendant la saison sèche et pendant la saison des pluies à Cotonou, au sud du Bénin. Soixante et vingt-quatre patients ont été respectivement sélectionnés pendant la saison sèche et pendant la saison des pluies. L’ADN parasitaire a été analysé en utilisant des amorces afin d’amplifier le block2 de MSP-1 et la région variable centrale de MSP-2. Des amorces spécifiques des principales familles alléliques ont permis de distinguer les différents allèles des gènes MSP-1 et MSP-2.
Nous avons mis en évidence 12 allèles du gène MSP-1 et 23 allèles du gène MSP-2. La diversité génétique de P. falciparum ne semble affectée ni par la période à laquelle le prélèvement a été effectué, ni par l’âge du patient. En combinant les résultats du typage des gènes MSP-1 et MSP-2, nous observons respectivement 57% et 70% d’infections multiples pendant la saison des pluies et la saison sèche. La complexité des infections déterminée comme étant le nombre de génotypes parasitaires par individu est de 2,4. Cette complexité est, elle aussi, indépendante de la saison de transmission et de l’âge de l’hôte.
Les résultats obtenus dans cette étude serviront de données de base pour évaluer l’impact de certaines mesures de lutte contre la maladie sur les populations parasitaires de la région de Cotonou.

Afin de décrire les profils histologiques des placentas en cas de co-infection P. falciparum - VIH, nous avons mené de mai à septembre 2006 une étude prospective dans le service de maternité de l’Hôpital Gynéco-obstétrique et Pédiatrique de Yaoundé (Cameroun). Deux cents des 580 parturientes de ce service de maternité, remplissant nos critères d’inclusion sont réparties en quatre groupes de 50 à savoir : (G1) VIH négatif et P. falciparum négatif : (G2) VIH négatif et P. falciparum positif : (G3) VIH positif et P. falciparum négatif : (G4) VIH positif et P. falciparum positif. Ceci après la réalisation d’une part des tests rapides de paludisme et de VIH sur les échantillons de sang recueillis entre les cotylédons placentaires et, d’autre part, la détermination par Polymérase Chain Reaction (PCR) de leurs véritables états infectieux. Dans notre série, l’âge moyen est de 28,4 ± 2,8 ans. L’analyse des données sociodémographiques n’a révélé aucune différence significative ni pour l’âge (p = 0,081), le statut matrimonial (p = 0,334), ou encore le nombre d’accouchement (p = 0,292). Les cinq classes lésionnelles suivantes sont rencontrées :
* Présence de parasites,
* présence de cellules inflammatoires dans les espaces intervilleux macrophages, monocytes et polynucléaires,
* dépôts de pigments malariques et de substance fibrinoïde dans l’espace périvilleux,
* altérations syncytiotrophoblastiques,
* amincissement de la lame basale trophoblastique.
La comparaison des quatre groupes constitués par rapport à ces lésions histologiques montre une différence statistiquement significative (P < 0,0001). Ce qui nous fait penser qu’une meilleure connaissance de la co-infection paludisme et VIH, notamment chez la femme enceinte s’impose compte tenu du coût humain et économique de ces deux affections en Afrique au sud du Sahara.

Dans cette étude, nous avons entrepris l’analyse moléculaire des souches de P. falciparum prélevées chez les enfants scolarisés du village de Dienga au Gabon. Dans cette population, 61% des enfants portent ce parasite sans manifester de symptômes (statut asymptomatique); ceci a été mis en évidence par microscopie conventionnelle ou par l’amplification enzymatique du gène MSP-2 de P. falciparum. Les enfants malades du paludisme sont ceux qui ont une température axillaire > 37,5°C et une parasitémie > 800 parasites/µl de sang. Une comparaison de la diversité et de la distribution des allèles de MSP-2 a été entreprise en fonction du statut clinique au moment du prélèvement.
Le polymorphisme du gène de MSP-2 est large et tout aussi important dans les isolats des enfants malades que dans ceux des enfants asymptomatiques (11 allèles ont été identifiés sur l’ensemble des isolats). Nous remarquons que l’allèle FC27/560 pb (paires de bases) est sur-représenté dans les isolats cliniques. La fréquence de la famille allélique 3D7 est de 68% dans les isolats provenant des infections asymptomatiques et de 44% dans les isolats cliniques. Les infections multiples à P. falciparum sont plus nombreuses dans les isolats cliniques (2,96 clones/enfant malade vs 2,01 clones/enfant asymptomatique) et nous observons une réduction de cette complexité passé l’âge de 10 ans. Ces résultats sont discutés en regard des études menées sur d’autres sites en Afrique.

Il est admis que les personnes vivant en zone d’endémie palustre sont porteuses asymptomatiques de Plasmodium. La Côte d’Ivoire est un pays de cette zone. Les études qui y ont été réalisées sur le paludisme ont porté essentiellement sur les formes cliniques de la maladie et sur l’efficacité des antipaludiques. Cette étude avait pour but de déterminer la prévalence du portage symptomatique et asymptomatique de Plasmodium falciparum chez les enfants de 6 mois à 180 mois vivant dans la région d’Abidjan. Sur une période de douze mois, 902 sujets fébriles et 681 sujets non fébriles ont été sélectionnés, parmi les 7.017 consultants qui ont été reçus dans le service de pédiatrie de l’hôpital général d’Abobo, pour la recherche de parasite du paludisme. 358 des 1.583 sujets sélectionnés étaient porteurs de Plasmodium falciparum, donnant un taux de prévalence globale de 22,6%. Le taux de prévalence était de 13,5% et 29,5% respectivement chez les sujets asymptomatiques et chez les sujets symptomatiques. Les proportions les plus élevées de gouttes épaisses positives ont été observées pendant les grandes saisons pluvieuse et sèche, mais c’était pendant la petite saison sèche que la parasitémie moyenne était le plus élevée. Dans 31,5% des cas, les porteurs asymptomatiques avaient une densité parasitaire supérieure ou égale à 10.000 trophozoïtes/µl de sang et l’apparition de la fièvre n’était pas liée à la charge parasitaire. Les taux de prévalence du paludisme-infestation et du paludisme-maladie étaient plus élevés pendant la grande saison pluvieuse. Cette étude a mis en évidence une proportion non négligeable de porteurs asymptomatiques de Plasmodium falciparum. Un meilleur assainissement de l’environnement permettra de réduire ce taux de portage.

Une étude a été conduite à Ta ab o - v i l l age, localité rurale du centre de la Côte d’Ivoire, située à proximité d’un gra n d lac artificiel. Les objectifs étaient (i) de déterminer le taux d’endémicité du paludisme, la dive rsité antigénique et la multiplicité des infections à Plasmodium falciparum au sein d’écoliers , et (ii) de comparer la performance du diagnostic microscopique à celle de la réaction de poly m é ri s ation en chaîne (PCR). Au total, 424 élèves âgés de 5 à 15 ans ont eu des examens de sang au microscope et par PCR. La multiplicité d’infection a porté sur 196 (46,2 %) d’entre eux. L’indice plasmodique détecté au micro s c o p e est de 54,7 % et de 83,9 % par PCR. Les typages génotypiques déterminés par le polymorphisme des longueurs de fragments de re s t riction du gène re s p o n s able des protéines de surface-2 du méro zoïte (m s p 2) , ont révélé 86,5 % de cas d’infectionsmu l t i p l e s , avec une moyenne géométrique de 3,87 génotypes par individu positif. Une corr é l ation positive signifi c at ive a été obtenue entre la multiplicité et les densités para s i t a i res au sein du groupe d’âge 5-6 ans. 50 génotypes dont six observés pour la pre m i è refois, ont été dénombrés puis classés en familles de tailles similaires FC27 (n=26 ; 52 %) et 3D7 (n=24 ; 48 %). Comparé à la PCR, la microscopie a montré une sensibilité et une spécificité respectivement de 81,3 % et 88,2 %. Nos données sont discutées au rega rd d’études similaires en A f rique sub-saharienne et ailleurs, et peuvent servir de base à long terme pour l’éva l u ation d’impact des grands aménagements d’eau sur la préva l e n c e, la dive rsité antigénique et la multiplicité des infections à P. fa l c i p a ru m.

recommandations pour la pratique clinique 2007 (Revisions de la Conference de consensus 1999). Texte court

recommandations pour la pratique clinique 2007 (Revisions de la Conference de consensus 1999). Texte long

Un ajustement des recommandations chimioprophylactiques pour les pays francophones d’Afrique est proposé.

Malaria that is caused by Plasmodium falciparum is a significant global health problem. Genetic characteristics of the host influence the severity of disease and the ultimate outcome of infection, and there is evidence of coevolution of the plasmodium parasite with its host. In humans, pyruvate kinase deficiency is the second most common erythrocyte enzyme disorder. Here, we show that pyruvate kinase deficiency provides protection against infection and replication of P. falciparum in human erythrocytes, raising the possibility that mutant pyruvate kinase alleles may confer a protective advantage against malaria in human populations in areas where the disease is endemic.

La chimioprophylaxie et le traitement curatif du paludisme sont parfaitement codifiés en France. Cependant, ces informations restent mal connues des professionnels de santé et du grand public avec le risque d’utiliser des traitements non appropriés. Nous rapportons le cas d’une voyageuse de 24 ans qui revenait d’un séjour en Afrique où elle avait pris l’habitude de se traiter par artésunate en cas de fièvre. Rapidement après son retour, elle présentait un accès palustre simple à Plasmodium falciparum traité une fois encore par artésunate. L’évolution était initialement favorable mais une rechute survenait trois semaines plus tard. Un traitement conventionnel par méfloquine permettait de traiter de façon définitive cet accès palustre. Cette observation confirme que la monothérapie par artésunate expose au risque de rechute de la maladie. L’arténusate ne doit donc pas être utilisé en monothérapie pour le traitement de l’accès palustre à P alciparum .

Après l’apparition de la résistance de Plasmodium falciparum à la chloroquine en Afrique, la plupart des programmes nationaux de lutte contre le paludisme ont changé leur traitement de première ligne du paludisme non compliqué. Comme recommandé par l’OMS, un réseau de surveillance de la résistance aux antipaludiques (RSRA) a été mis en place au Niger, dans la vallée du fleuve Niger, à partir de décembre 2004. Il repose sur la collecte active d’échantillons sanguins sur papier buvard. Leur analyse permet la confirmation biologique de paludisme, quel que soit le niveau de la formation sanitaire, en associant la recherche d’antigène plasmodial à celle de mutations des gènes pfcrt et pfdhfr par PCR-RFLP. Cette méthode simple permet le criblage d’un nombre important d’échantillons et leur intégration dans un système d’informations géographiques pour l’analyse spatiale des mutations. La mutation K76T du gène pfcrt et la mutation S108N du gène pfdhfr ont été retrouvées respectivement chez 50,8% et 57% des échantillons testés. Aucun foyer de plus forte résistance n’a été retrouvé dans la zone étudiée, ni aucune différence significative, selon le niveau des formations sanitaires. Sans pouvoir remplacer les tests d’efficacité clinique, la méthodologie proposée de collecte et de traitement des échantillons représente un avenir réel pour la mise en place de réseaux de surveillance et de suivi de la chimiorésistance en Afrique.

La sensibilité in vitro à trois inhibiteurs de la dihydrofolate réductase (pyriméthamine, cycloguanil, triméthoprime) a été étudiée sur 29 souches et isolats africains de Plasmodium falciparum par le semi-microtest isotopique. Le triméthoprime est moins actif que la pyriméthamine ou le cycloguanil et son activité est corrélée à celle de deux autres inhibiteurs, ce qui suggère la résistance croisée in vitro parmi les inhibiteurs de la dihydrofolate réductase

La large répartition de l’endémie palustre dans le monde et la progression inexorable de la chloroquino-résistance sont une réalité désormais bien vivante en Côte d’Ivoire.
Dans les régions de faible immunité, la prévalence des souches résistantes s’accroît progressivement.
La sensibilité in vitro de quarante-sept (47) isolats de Plasmodium (P.) falciparum provenant de malades atteints de paludisme simple a été étudiée en culture in vitro dans un milieu complet (RPMI 1640) supplémenté d’Hepès, de bicarbonate de sodium et de sérum humain.
Cette étude a été réalisée en début de saison de pluie.
Les résultats ont donné un indice plasmodique général de 60 %, un indice d’infection de 98 % pour P. falciparum et 1,31 % pour P. malariae. La sensibilité in vitro à la chloroquine a été de 67 % contre 32 % de résistance.

Le paludisme constitue en Côte d’Ivoire un grave problème de santé publique. La prise en charge thérapeutique de la maladie se heurte à la résistance du parasite à la plupart des antipaludiques, en particulier dans le sud du pays. Aujourd’hui, la mise en place d’un système de surveillance régulière de la sensibilité de Plasmodium falciparum s’impose à l’ensemble des antipaludiques mais surtout aux dérivés de l’artémisinine. Les tests in vitro demeurent l’une des approches les plus fiables pour l’évaluation de l’efficacité des antimalariques afin de « prévenir » l’émergence de résistances aux nouvelles combinaisons thérapeutiques à base de dérivés de l’artémisinine. Le test de chimiosensibilité in vitro (antipaludogramme) des isolats de P. falciparum à la quinine, l’artésunate et la chloroquine a été réalisé selon la méthode du microtest isotopique. L’étude a été menée de mars à mai 2004 chez des patients recrutés à la Formation sanitaire et urbaine à base communautaire d’Anonkoua-Kouté à la périphérie d’Abidjan et à l’Institut Pasteur de Côte d’Ivoire et présentant une infection monospécifique à P. falciparum avec une parasitémie ≥ 4 000 RP/mm 3. Au total 19, 21 et 23 tests ont donné des résultats interprétables respectivement à la quinine, l’artésunate et la chloroquine. Les CI 50 minimale et maximale des isolats à la quinine étaient respectivement de 2,08 et 660,28 nM avec une CI 50 moyenne de 272,12 nM. La CI 50 moyenne des isolats à l’artésunate était égale à 7,49 nM avec des CI 50 minimale et maximale respectives de 0,03 et 43,84 nM. Les CI 50 à la chloroquine des 23 isolats variaient de 17,71 à 359,19 nM avec une moyenne géométrique de 93,72 nM. Un isolat est dit résistant à la quinine, à l’artésunate et à la chloroquine lorsque les CI 50 déterminées sont respectivement supérieures à 800 nM, 9,66 nM et 100 nM. Ainsi 26 % (6/23) des isolats étaient chloroquinorésistants (CI 50 0 ≥ 100 nM) tandis qu’on notait une baisse de sensibilité de 2 isolats (9,5 %) à l’artésunate. En revanche, tous les isolats étaient quininosensibles. La diminution de sensibilité des isolats de P. falciparum à l’artésunate impose une surveillance régulière de l’efficacité des dérivés de l’artémisinine dans tout le pays.

Entre mai et juin 2001, l’efficacité de la chloroquine a été évaluée dans 5 sites, dans les trois îles de l’Union des Comores. Parmi les 183 enfants âgés de 6 à 59 mois suivis sur 14 jours, le taux d’échecs cliniques variait entre 31,2 et 73,1% et le taux d’échecs totaux (cliniques et parasitologiques) entre 50 et 88,5%. Les échecs étaient en majorité des échecs précoces. Le ministère de la santé, au cours d’une réunion de consensus, a décidé de changer le traitement de première intention et d’obtenir des données de base sur l’efficacité et la tolérance de la combinaison artéméther-luméfantrine. Entre juin et septembre 2004, parmi les 164 enfants âgés de 6 à 59 mois inclus, le taux de succès thérapeutique de la combinaison a été de 99,4% sur l’ensemble des 3 sites avec un suivi de J28. Aucun effet indésirable sévère n’a été rapporté.

La prévalence des mutations ponctuelles associées à la résistance à la sulfadoxine et à la pyriméthamine a été déterminée par séquençage des fragments de gènes codant pour la dihydroptéroate synthase (dhps) et la dihydrofolate réductase (dhfr), respectivement, chez 59 isolats recueillis en 2002-2003 à São Tomé et Príncipe dans un but d’installer un système d’alerte précoce de la chimiorésistance de P. falciparum. La quasi-totalité des isolats (57 sur 59, soit 97%) étaient mutés en dhfr. La majorité des isolats (43 sur 59, soit 73%, dont 16 avec des codons mixtes) portaient les triples mutations (Ile-51/Arg-59/Asn-108) sur le gène dhfr. L’identification des mutations sur le gène dhps n’a été limitée qu’aux codons 436 et 437. Le codon muté Gly-437 était présent chez 39 isolats sur 59 (66%), en association avec les codons Ser-436 (n=34) ou Ala-436 (n=5). Les isolats mixtes présentaient des combinaisons différentes des codons en positions 436 (Ser, Ala ou Phe) et 437 (Gly, avec ou sans Ala). Aucun isolat ne portait des codons mutés en positions 540, 581 et 613. Au total, 39 isolats (66%) ont été caractérisés comme des quadruples mutants (c’est-à-dire, triples mutations en dhfr +Gly-437 allèle mutant en dhps). La surveillance d’une éventuelle émergence des isolats portant de multiples mutations sur les gènes dhfr et dhps, en particulier le codon Glu-540, pourrait servir d’un système d’alarme précoce pour signaler une diminution de l’efficacité de la sulfadoxine-pyriméthamine.

Des tests in vivo de chimiosensisibilité de Plasmodium falciparum à la chloroquine ont été effectués entre 1991 et 1995 chez des malades consultant dans des dispensaires situés dans quatre régions du Sénégal: Mlomp (Casamance), Bandafassi-Ibel (Sénégal oriental), Diohine (Sine-Saloum) et Pikine (agglomération de Dakar). Sur un total de 360 tests effectués chez des patients dont l’âge moyen était de 11 ans, 108 (30%) ont mis en évidence une persistance de la parasitémie ou sa réapparition précoce (RI: 6%, RII: 23%, RIII: 1%). Selon les régions, la proportion de cas de résistance variait de 14% à 50%. Elle était minimum à Bandafassi, une des régions les plus isolées et les moins médicalisées du Sénégal, et maximum à Mlomp, site d’un important programme de chloroquinisation depuis 1975. Un échec thérapeutique précoce (défini par la persistance ou la réapparition de la fièvre, entre J4 et J7, avec présence de trophozoïtes de P. falciparum) a été observé chez 6 % des patients. Ce taux était respectivement de 14%, 19% et 100% en cas de réponse RI, RII et RIII. Ces résultats et ceux des études antérieures au Sénégal suggèrent que la résistance à la chloroquine, qui a émergée in vivo en 1988 dans l’agglomération de Dakar, s’est progressivement étendue entre 1990 et 1993 à l’ensemble des régions du pays. Les limites des tests in vivo pour apprécier l’efficacité thérapeutique de la chloroquine en zone d’endémie dans un contexte de chimiorésistance croissante sont discutées. La faible proportion d’infections potentiellement graves chez les sujets semi-immuns, les biais de sélection des malades et la possibilité de complications tardives ont pour conséquence de limiter considérablement l’apport de ces tests pour guider utilement le choix du traitement de première intention le plus adapté.

L’efficacité et la tolérance d’une administration intramusculaire biquotidienne d’artéméther (1,6 ou 3,2mg/kg/j) sont évaluées chez 47 enfants âgés en moyenne de 2,4 ans et ayant un accès palustre à Plasmodium falciparum simple (n /= 28) ou sévère (n /= 19). La tolérance de ce schéma est également notée chez cinq autres malades chez lesquels l’efficacité de l’antimalarique n’a pu être analysée, la parasitémie étant trop faible à l’inclusion. En raison de l’administration systématique d’antipyrétiques, l’efficacité du traitement est jugée sur la décroissance parasitaire et la disparition des signes de sévérité chez les enfants ayant un accès palustre grave. Le temps de clairance parasitaire moyen est de 47,7 ± 9,8 heures pour l’ensemble des malades. La posologie d’artéméther, l’administration d’un antipaludé en préalable pour le traitement de l’accès ainsi que la sévérité de l’accès palustre sont sans influence sur ce paramètre. L’éradication parasitaire complète est observée chez tous les malades. Deux récidives, clinique et parasitologique, sont survenues entre le 14e et le 21e jour. Aucun décès n’est constaté. Les signes neurologiques de gravité régressent en 48 heures chez la majorité des malades. La tolérance locale et systémique s’avère excellente.