Objectif. Évaluer l’efficacité du gel d’acide hyaluronique pur réticulé dans la prévention des synéchies intra-utérines après hystéroscopie opératoire à l’aide d’une étude cas-témoin.
Matériels et méthodes. Cinquante-quatre patientes, en âge de procréer, porteuses d’une pathologie intra-utérine (polype, myome de type 0 ou 1, cloison, synéchies) ont bénéficié d’une hystéroscopie opératoire et été réparties en 2 groupes : groupe A avec application d’un gel d’acide hyaluronique dans la cavité utérine en fin d’intervention (30 patientes) et groupe B, considéré comme contrôle (24 patientes). Le taux de synéchies intra-utérines, le score et le stade adhérentiel selon l’American Fertility Society (AFS) ont été comparés à l’issue d’une hystéroscopie diagnostique de contrôle, réalisée 2 mois après le geste opératoire. Aucun autre traitement pouvant avoir une influence utérine n’a été associé.
Résultats. L’âge moyen, le poids, la parité et l’hystérométrie étaient comparables dans les 2 groupes. L’indication opératoire était la présence d’un ou plusieurs polypes, de myome (s), de cloison utérine, et de synéchies (11, 8, 1, et 10 patientes dans le groupe A et 6, 6, 4, et 8 patientes dans le groupe B, respectivement). Le taux de synéchies lors de l’hystéroscopie de contrôle était comparable dans les 2 groupes (33,3 % dans les 2 groupes ; p = NS). Le score moyen des adhérences selon l’AFS était comparable dans les 2 groupes (1,30 ± 2,35 vs 1,42 ± 2,47; p = NS). La sévérité des synéchies n’était pas différente entre les 2 groupes (70 % de stade I, 20 % de stade II et 10 % de stade III pour le groupe A et 62,5 % de stade I, 25 % de stade II et 12,5 % de stade III pour le groupe B). Aucun effet secondaire du gel n’a été observé.
Conclusion. La mise en place d’un gel d’acide hyaluronique ne modifie pas l’incidence et la sévérité des synéchies intra-utérines après hystéroscopie opératoire.

Les synéchies correspondent à l’accolement par adhérences des faces internes de l’utérus. Elles peuvent être totales lorsqu’elles intéressent l’ensemble de la cavité et l’isthme utérin ou être partielles lorsqu’elles concernent une portion variable de la cavité utérine et/ou de l’isthme. La fréquence réelle des synéchies n’est pas connue. Un grand nombre d’entre elles sont asymptomatiques. Les principaux symptômes imputables aux synéchies sont : les désordres du cycle menstruel, une infertilité ou des complications survenant durant la grossesse. À l’heure actuelle, les synéchies sont secondaires le plus souvent à des gestes endo-utérins traumatiques sur utérus gravide ou non. L’hystéroscopie est actuellement la technique de référence tant pour le diagnostic que pour le traitement. L’hystérosalpingographie est réservée aux patientes présentant une infertilité ou des synéchies complexes. Le siège, l’étendue et l’ancienneté de la lésion mais également l’étiologie sont les éléments principaux déterminant le pronostic. D’autres moyens d’investigations sont à notre disposition et doivent être proposés au cas par cas (hystérosonographie, imagerie par résonance magnétique...). La prévention primaire des synéchies réside dans une sélection méticuleuse des indications des gestes endocavitaires. Lorsque ceux-ci sont nécessaires, ils doivent être réalisés de manière la plus atraumatique possible. Il nous paraît primordial de réaliser une hystéroscopie de contrôle à distance de tout geste endo-utérin lorsque la patiente a un éventuel désir de grossesse ou est en âge de procréer. Cette hystéroscopie diagnostique postopératoire réalisée à 2 ou 3 mois de l’intervention permet de lever facilement le cas échéant des synéchies dont l’aspect est le plus souvent encore muqueux. L’intérêt de l’hormonothérapie, du dispositif intra-utérin ou de l’antibiothérapie en prévention primaire ou secondaire reste encore incertain.

Les synéchies utérines sont, dans 90 % des cas, d’origine traumatique. Avant tout traitement, un bilan préopératoire doit être réalisé afin de déterminer le siège, l’étendue des synéchies ainsi que l’état de l’endomètre et les lésions associées. L’hystéroscopie diagnostique en ambulatoire est l’examen de première intention et sera complétée par une échographie et/ou une hystérographie si nécessaire. L’indication opératoire est posée en fonction de la symptomatologie de la patiente et du désir ou non de grossesse. Différentes techniques d’hystéroscopie opératoire existent pour traiter les synéchies (ciseaux endoscopiques, micropointe électrique, laser, système Versapoint). La principale complication opératoire est la perforation utérine. Le risque est d’autant plus élevé que les synéchies sont complexes et que le nombre d’hystéroscopies antérieures est grand. Un dispositif intra-utérin peut être mis en place afin de prévenir un réaccolement éventuel. Une antibiothérapie ainsi qu’un oestrogène ou une association oestroprogestative sont prescrits en postopératoire. Un contrôle hystéroscopique à distance est nécessaire. Dans plus de 80 % des cas, une menstruation normale est obtenue. Le taux de grossesses obtenues est en moyenne de 60 %, dont 75 % sont menées à terme.
La cure de synéchies par laparotomie est exceptionnellement indiquée. Il faut continuer à améliorer la prévention des synéchies ainsi que leur dépistage précoce.