La prise en charge des accidents du travail découle d’obligations législatives et réglementaires. Cet article reprend les conditions d’indemnisation en analysant les différentes étapes de reconnaissance depuis la matérialité et le caractère professionnel de l’accident. La problématique de la guérison et de la rechute de l’accident est abordée avec le souci de détailler les conditions d’indemnisation lors d’un arrêt de travail au titre de la législation des accidents du travail, mais également lorsqu’un taux d’incapacité permanente est fixé ou que le décès est la conséquence de l’accident.

En France, 185 000 salariés (soit 1,5 % des salariés) sont exposés aux poussières de bois, qui sont cancérigènes pour l’homme.
Le cancer primitif de l’ethmoïde est une affection quasi spécifique liée à cette exposition. L’exposition aux poussières de bois peut également entraîner des affections cutanées, ORL et respiratoires.
Le bois n’est pas la seule substance en cause, de nombreux additifs sont utilisés, et, devant la multiplication des substances, il est parfois difficile de mettre en évidence l’agent responsable.
Toutes ces affections sont reconnues comme maladies professionnelles.

Introduction – Les troubles musculo-squelettiques (TMS) représentent la première maladie professionnelle (MP) indemnisée par le régime général de Sécurité sociale. Les statistiques du système de réparation des MP sont régulièrement critiquées en raison d’une sous-déclaration qui a été peu évaluée jusqu’à présent. L’objectif de cette étude était d’approcher la sous-déclaration des TMS de l’épaule, de la main-poignet-doigts et du rachis lombaire. Matériel-méthodes – Cette étude s’est appuyée sur les TMS reconnus en MP au régime général de Sécurité sociale et sur ceux signalés comme maladies à caractère professionnel (MCP) par un réseau de médecins du travail volontaires dans sept régions françaises en 2007. Un indicateur approchant le taux de sous-déclaration a été construit et analysé par sexe, âge et secteur d’activité. Résultats – L’indicateur de sous-déclaration était de 68 % (fourchette de variation 63-72) pour les TMS de la main-poignet-doigts, 74 % (fourchette de variation 69-78) pour ceux de l’épaule et 80 % (fourchette de variation 72-89) pour le rachis lombaire. Il tendait à diminuer avec l’âge pour l’épaule et variait peu selon les secteurs d’activité. Discussion-conclusion – Cet indicateur constitue une approche permettant de mesurer l’importance du phénomène de sous-déclaration. La sous-déclaration plus importante des pathologies rachidiennes pourrait être liée au fait que la balance bénéfice (médico-social) / risque (pour l’emploi) est moins favorable que pour les autres localisations. Les résultats montrent également que la sous-déclaration est un phénomène largement répandu quels que soient les secteurs d’activité.

Le programme pilote de surveillance épidémiologique des troubles musculo-squelettiques (TMS) développé dans la région des Pays de la Loire fêtera bientôt ses 10 ans. Ce programme a largement contribué à la mesure de ce problème majeur de santé au travail, mesure jusqu’alors essentiellement basée sur les statistiques de reconnaissance en maladie professionnelle ; de même, il a contribué à la mise en visibilité dans le débat social du poids des facteurs professionnels dans leur survenue. Des pistes restent à explorer pour rendre cette surveillance plus efficiente et plus régulière à l’échelon national. Par ailleurs, une réflexion est engagée sur la manière dont on peut traduire, pour les pouvoirs publics, les entreprises et le public, les résultats issus de l’épidémiologie de façon qu’ils puissent se les approprier à des fins de prévention. Car prévenir de façon durable les TMS et prendre en compte les situations de handicap des salariés souffrant de TMS est un impératif de santé au travail et de santé publique, sur lequel doivent se mobiliser tous les acteurs de la prévention des risques professionnels dans le cadre d’une politique structurée et coordonnée.

La climatisation de l’air des locaux de travail se généralise depuis les années 1970 pour des raisons d’économies d’énergie et d’hygiène et de confort pour les occupants. Parallèlement, sont apparues de nouvelles pathologies dont le retentissement socioéconomique est important, du fait de la gravité de certaines manifestations infectieuses (légionellose, aspergillose invasive) ou immunoallergiques (pneumopathie d’hypersensibilité, asthme) et de la fréquence de troubles allergiques plus bénins ou du sick building syndrome.
Les systèmes de traitement d’air doivent être considérés comme des générateurs potentiels d’aérosols microbiologiques. Le risque de biocontamination est fortement lié aux caractéristiques techniques des différents éléments composant le système de climatisation, ce qui place la prévention technique au premier rang des mesures à prendre, en cas de biocontamination, si possible dès la conception.
Cette présentation est une mise au point sur l’état des connaissances des relations entre climatisation, micro-organismes aéroportés et santé, par une triple approche technique, biométrologique et médicale.

Le dialogue précoce avec le jeune afin de lui permettre d’intégrer les contraintes de sa maladie par rapport à son choix d’orientation doit être une priorité pour le médecin généraliste.
L’adéquation entre les critères de la pathologie observée et les contraintes de certains métiers ne doit pas être vécue en termes de «handicap».
Le travail en réseau entre les acteurs de soins et des pratiques de coopération pluridisciplinaire permettent une meilleure action pour le médecin généraliste en termes de gains thérapeutiques auprès du jeune atteint de maladie chronique.

Les cancers professionnels sont insuffisamment déclarés auprès des organismes de sécurité sociale. Ils doivent cependant être recherchés, car la mise en évidence d’un facteur professionnel permet la réparation forfaitaire du préjudice subi par la victime avec indemnisation de la perte de capacité de travail. Du fait de la grande latence de survenue des cancers, leur dépistage et leur diagnostic reposent en grande partie sur les médecins traitants. La déclaration en maladie professionnelle est effectuée par le patient lui-même auprès de son centre de sécurité sociale, accompagnée d’un certificat médical initial. Tout médecin doit rédiger ce certificat dès la suspicion de l’origine professionnelle. La reconnaissance dépend du statut socioprofessionnel du salarié et relève des caisses d’assurance maladie. De plus, des avantages complémentaires sont attribués aux patients atteints de maladies liées à l’amiante par un fonds d’indemnisation spécifique. La déclaration en maladie professionnelle a également un enjeu collectif important : imputation des dépenses à la branche accident du travail/maladie professionnelle, identification de nouvelles situations à risque, mise en place d’une politique de prévention, adaptation de la réglementation.

L’interprétation des résultats publiés d’études épidémiologiques est importante, notamment pour les acteurs de la santé au travail.
Une publication épidémiologique doit contenir un certain nombre d’informations, dont une des plus importantes, outre les résultats, est la description du protocole d’enquête.
Divers critères permettent de juger de la validité d’une étude épidémiologique.
L’interprétation des études épidémiologiques « positives » ou « négatives » est discutée. Le rôle des statistiques dans l’analyse des données épidémiologiques est explicité.

Les accidents du travail et les maladies professionnelles sont la source de contentieux multiples du fait de l’intrication d’éléments médicaux et administratifs lors de leur prise en charge. Cet exposé reprend les principaux thèmes pouvant faire l’objet d’une procédure contentieuse en distinguant ce qui relève du champ strictement médical et d’une logique administrative.

Cet article présente les résultats d’une étude portant sur un échantillon de 21 accidents du travail survenus dans une grande entreprise brésilienne de montage d’autobus. Tous les accidents avec arrêt de 15 jours ou plus, survenus pendant les deuxièmes semestres de 1992 (12 accidents) et 1993 (9 accidents), ont été analysés selon la méthode d’analyse des faits accidentels dite de l’arbre des causes, mise au point par l’INRS. Les facteurs spécifiques figurant sur les arbres des causes ont été ensuite synthétisés sous forme de facteurs plus généraux, appelés facteurs potentiels d’accident, afin d’aboutir à un diagnostic de sécurité de l’entreprise. Les arbres des causes ont révélé l’existence de 330 facteurs spécifiques d’accident (soit une moyenne de 15,71 facteurs par accident) : 54,24 % « variations » et 45,15 % « faits habituels ». Par rapport aux facteurs « matériel » et « milieu », ces résultats ont révélé une forte prédominance de « faits habituels », indiquant de mauvaises conditions de travail permanentes. À partir des arbres des causes, 75 facteurs potentiels d’accident ont été identifiés et une tentative de classement est présentée. L’analyse de l’ensemble des facteurs potentiels d’accident obtenus a indiqué la prédominance du facteur « improvisation », notamment au niveau organisationnel, qui peut être considéré comme un facteur déterminant pour toute une série d’autres situations accidentogènes détectées en aval. Le plus fréquent de ces facteurs concerne les dysfonctionnements relatifs au matériel. À partir du diagnostic de sécurité, les priorités de prévention qui en résultent sont présentées.

Après une rapide revue historique de l’approche quantitative en médecine et des conséquences de l’adoption d’une telle approche sur la recherche médicale moderne, on soutient l’idée que l’épidémiologie descriptive peut être un élément essentiel de la « médecine basée sur les preuves », à condition qu’elle soit conduite avec la rigueur scientifique nécessaire. On rappelle aussi l’importance de cette discipline en cancérologie et la façon dont elle s’est développée autour des registres du cancer. Plusieurs exemples illustrent ces points de vue.

La médecine du travail se situe de façon particulière dans le champ médical. Liée à l’entreprise, elle est potentiellement exposée à l’argumentaire économique et technique et devrait s’inscrire pleinement dans un questionnement éthique sur le sens profond de sa mission.Cet article interroge les textes qui légifèrent l’exercice médical en santé-travail et les limites de la protection physique du salarié, notamment face à une éventuelle utilisation des tests génétiques. C’est la crainte d’un possible fichage généralisé des salariés dans un but de santé publique, qui est ici analysée.

Une cohorte est une population de sujets qui répondent à une définition donnée et qui sont suivis dans le temps. Une étude de cohorte consiste à comparer la survenue d’une pathologie dans plusieurs populations définies en fonction de leur exposition à un facteur présumé causal pour cette pathologie.
On distingue deux types de cohortes. Dans les études de cohortes dites « prospectives », la période de suivi débute à la date de mise en place de l’enquête ; diverses données sont alors recueillies : questionnaires, tests fonctionnels, indicateurs biologiques, etc.
Les études de cohortes dites « historiques » sont définies dans le passé, la période de suivi se terminant à la date du recueil des données. En France, ces études s’intéressent le plus souvent à la mortalité ou, plus rarement, à l’incidence des cancers.
Ces études consistent à comparer la survenue de l’événement étudié dans la cohorte (taux de prévalence, d’incidence ou de mortalité) à la valeur observée dans une population générale prise pour référence externe (nationale ou départementale), avec ajustement sur les facteurs de confusion (sexe, âge, années de la période de suivi...). Des comparaisons internes sont également possibles en considérant un sous-ensemble de la cohorte constitué de sujets non exposés au risque étudié.

Dans les enquêtes épidémiologiques transversales, les sujets formant l’échantillon font l’objet d’une investigation de durée limitée, ce qui permet d’aborder les phénomènes présents au moment de l’étude.
Ces études transversales peuvent être descriptives ou analytiques. Les enquêtes transversales descriptives étudient la fréquence et la distribution des maladies et des indicateurs de santé ; elles permettent d’obtenir des statistiques sur l’état de santé des populations, de les décrire et éventuellement de les comparer. Les enquêtes transversales analytiques cherchent à mettre en évidence une association entre un phénomène de santé et une exposition.
Les études transversales peuvent être répétées, et donner ainsi une vision longitudinale des phénomènes. Là encore, l’abord peut être descriptif (permettant de réaliser une surveillance épidémiologique) ou plus rarement analytique.

L’épidémiologie professionnelle doit couvrir l’évaluation des actions de prévention des risques professionnels à travers des études d’intervention ; cette démarche impose de créer des ponts avec d’autres partenaires complémentaires : sciences sociales, structures politiques et économiques des entreprises. La méthodologie épidémiologique est actuellement bien établie : analyse épidémiologique du risque par la bibliographie puis création d’un modèle logique d’intervention pour choisir la politique de prévention à évaluer, définir les critères d’évaluation et choisir le modèle d’intervention. L’intervention à évaluer peut porter sur des aspects de préventions individuelles, collectives, organisationnelles ou sur les modifications du comportement. La mesure de l’effet de la prévention peut être directe (mortalité ou morbidité) ou indirecte (diminution des niveaux de risques, formation, changement de comportement). Cependant, la mise en oeuvre d’études de haut niveau méthodologique, seules capables de mesurer réellement l’efficacité de la prévention, reste difficile du fait des difficultés liées au monde de l’entreprise : nécessité d’information des partenaires risquant de contaminer le groupe témoin, impossibilité fréquente de randomisation au niveau individuel, problèmes éthiques, nécessité d’impliquer les autres partenaires de l’entreprise.

Objectif Exposer trois cas d’intoxication aiguë survenues au décours du fartage à chaud de semelles de snowboards à l’aide de farts contenant des résines fluorées. Ces intoxications sont très inhabituelles chez les professionnels des sports de neige comme chez les pratiquants fartant eux-mêmes leurs planches ; les facteurs de risque sont soulignés.
Observations Trois moniteurs encadrant une équipe de compétiteurs juniors de snowboard ont présenté un tableau typique de « fièvre des polymères » après une opération de fartage intensif en milieu confiné. Frissons, hyperthermie jusqu’à 39,3 °C et dyspnée se sont manifestés au bout de quelques heures, imposant l’hospitalisation ; le bilan paraclinique a mis en évidence une atteinte pulmonaire avec hypoxémie et pour deux d’entre eux un syndrome interstitiel radiologique. La prise en charge a comporté antipyrétiques, oxygénothérapie et surveillance. Toute la symptomatologie avait disparu le lendemain matin.
Discussion Le fartage à chaud des skis et snowboards à l’aide de résines fluorées est très couramment effectué : il est habituellement sans conséquence. Ici, c’est la conjonction d’une grande quantité de fart mise en œuvre, d’un confinement du local et surtout d’un tabagisme actif des trois protagonistes qui est à l’origine des troubles. L’inhalation des produits issus de la pyrolyse de la résine fluorée au contact du bout incandescent de la cigarette conduit à une activation non spécifique des macrophages alvéolaires, qui libèrent des médiateurs pyrogènes et proinflammatoires. Une synthèse de la littérature sur le sujet est proposée.

Essentiellement pluridisciplinaire, la santé au travail poursuit un double objectif : des conditions de travail saines et des travailleurs(euses) en bonne santé. L’hygiène du travail se focalise sur l’environnement professionnel pour en maîtriser les risques et éviter ainsi des maladies ou un inconfort pour celles et ceux qui travaillent. Peu développée en France, l’hygiène du travail est une science qui existe depuis longtemps et est reconnue comme telle dans de nombreux pays (où des filières de formation existent) et à l’échelle internationale (Organisation mondiale de la santé et Bureau international du travail par exemple). Née de la médecine du travail au début du siècle passé, l’hygiène du travail est devenue une discipline à part entière lorsque le besoin s’est fait sentir de mieux appréhender les causes des maladies professionnelles de manière à mieux les maîtriser. Cette science apporte une nouvelle dimension à l’équipe de santé au travail dans la mesure où les facteurs qui conditionnent la qualité du poste et des conditions de travail sont pris en compte avec le même degré de professionnalisme que ceux qui conditionnent la santé des travailleurs(euses). Cet article présente cette science et ses spécificités en insistant sur sa complémentarité avec la médecine du travail.

L’image idéale du travail comme vecteur d’épanouissement est mise à mal depuis une trentaine d’années. Si l’insertion professionnelle des patients de la psychiatrie s’animait du souhait de voir leurs troubles se stabiliser et de déstigmatiser les troubles psychiques dans notre société, la réalité du monde du travail nous amène désormais à questionner cette volonté de voir nos patients intégrer le monde du travail. Issus du mouvement de désaliénisation des hôpitaux psychiatriques et profitant de la naissance de la psychiatrie de secteur, les Esat ont été créés comme des espaces de travail protégés mais ils subissent aujourd’hui des bouleversements en résonance avec ceux du monde du travail. L’évolution des Esat nous amène aujourd’hui à questionner leur fonction de protection des patients atteints de troubles psychiques. À partir de cette double mise en tension, il s’agira de questionner les enjeux inconscients qui peuvent sous-tendre la relation médecin-malade et animant la volonté médicale de voir les patients schizophrènes insérés dans un milieu ordinaire de travail.

La compétition dans le monde du travail est devenue de plus en plus rude. Interface particulièrement exposée, le cadre se trouve en première ligne. Une perte du sens de son activité, une demande illimitée de sa disponibilité et de sa performance font que certains se sentent obligés de repousser sans cesse leurs propres limites. Comme le sportif de haut niveau, ils peuvent alors être tentés de « s’aider » par l’absorption de certains produits censés leur apporter l’énergie qui leur fait défaut, la concentration qu’ils espèrent et la productivité qu’ils recherchent. Après un état des lieux, l’auteur propose quelques axes de prise en charge.

Introduction – L’information sur les accidents du travail et de trajet indemnisés par la Sécurité sociale est insuffisamment exploitée en France. Peut-on utiliser ces données pour calculer des indicateurs nationaux de surveillance des accidents mortels d’origine professionnelle ? Méthodes – Pour les salariés, le nombre de décès et le taux de mortalité par accident du travail et de trajet (par sexe, âge, secteur d’activité et mécanisme accidentel) ont été calculés en rassemblant les données de huit organismes de Sécurité sociale. Pour les travailleurs salariés et non salariés, des estimations du nombre de décès, du taux de mortalité et de la part des décès accidentels due à l’activité professionnelle ont été réalisées. Résultats – Chez les travailleurs salariés, le nombre annuel moyen de décès par accident du travail et de trajet atteint 1 330 entre 2002 et 2004. Le taux de mortalité par accident du travail chez les hommes est très élevé dans trois secteurs : l’agriculture-sylviculture-pêche, les transports et la construction. Pour l’ensemble des travailleurs, le nombre annuel moyen de décès par accident du travail et de trajet est estimé entre 1 478 et 1 640. Conclusion – Malgré les limites des données utilisées, il a été possible de calculer de manière inédite des indicateurs nationaux sur les accidents du travail et de trajet mortels, permettant d’évaluer l’importance de ce phénomène de santé en France et de le situer par rapport à d’autres problèmes de santé au travail.

La fonction du travail qui, depuis Freud, semblait constitutive de toute vie psychique et sociale, pose aujourd’hui question. Les usagers en ont une représentation contrastée comme le montrent un certain nombre d’études récentes. Celles-ci sont en partie conditionnées par l’évolution du marché de l’emploi et les exigences actuelles du travail. Quand se pose la question de la place de l’emploi dans le projet de vie à mettre en place, usagers et acteurs sociaux sont aujourd’hui confrontés à l’alternative suivante : privilégier soit le statut social, les revenus et le stress soit la santé mentale, la qualité de vie et la stigmatisation. Ce choix, en tout cas, devrait pouvoir être validé par une confrontation à la situation professionnelle préalable et systématique. Peut-être éviterait-on le leurre actuel de certains dispositifs d’insertion qui maintiennent les stagiaires dans une illusion, chronicisant une situation qui les éloigne progressivement de la possibilité d’emploi.

Documentation abondante en accès libre

Le concept de l’addiction au travail (ou «workaholism») est apparu Outre-Atlantique il y a 40 ans. Il était alors décrit comme étant une dépendance au travail au même titre qu’une dépendance à une substance psychoactive. Différents modèles théoriques et différentes définitions ont été proposés. Malgré l’intérêt grandissant pour cette maladie, l’addiction au travail n’a fait l’objet que d’un nombre restreint de travaux. Cliniquement, l’addiction au travail peut se présenter de façon très variée selon les sujets. Elle est susceptible d’avoir des conséquences négatives sur la santé physique et mentale des individus concernés, ainsi que sur leur entourage familial et professionnel. La prise en charge de ce trouble doit être globale, et peut faire appel à différents intervenants. L’objet de ce travail est de proposer une synthèse des données de la littérature, afin d’aider les cliniciens à identifier et à prendre en charge les sujets qui entretiennent un rapport pathologique avec leur travail. Pour ce faire, nous avons interrogé les bases de données suivantes entre 1968 et 2009 : Medline, Embase, PsycINFO, Google Scholar.

La présentation de l’évolution du rapport entre clinique et travail amène les auteurs à discuter la thèse de la « centralité du travail » dans l’analyse des décompensations psychopathologiques comme dans le cadre du processus thérapeutique.

Position du problème Une enquête qualitative a été réalisée en 2008 auprès de médecins du travail (MdT) exerçant en région Provence-Alpes-Côte-d’Azur (PACA) afin de documenter leurs attitudes, opinions et pratiques sur la prévention, le dépistage et la déclaration des cancers professionnels. Il s’agissait de fournir des éléments pour préparer une enquête quantitative prévue en 2009.
Méthodes Des entretiens semi-directifs ont été menés à l’aide d’un guide d’entretien structuré auprès de 20 MdT. Les données recueillies ont fait l’objet d’une analyse de contenu de type thématique.
Résultats La mission de prévention des cancers professionnels du MdT semble se heurter à de nombreuses difficultés. Pour la plupart des MdT, ces difficultés sont perçues comme étant liées à des facteurs externes : manque d’implication des employeurs et minimisation des risques par les employeurs et les salariés. Le manque de temps, une surcharge de travail et pour certains MdT, la perception d’un manque d’indépendance vis-à-vis des employeurs, constituent aussi des freins à leur action. Cette étude soulève aussi des hypothèses sur des facteurs relatifs aux MdT eux-mêmes (facteurs internes) : un sentiment de faible autoefficacité et, semble-t-il, parfois, une attitude de minimisation des risques de cancers professionnels. Enfin, les résultats suggèrent une hétérogénéité des pratiques de dépistage précoce des cancers professionnels par les MdT.
Conclusion Ces résultats soulèvent plusieurs hypothèses qui seront approfondies lors de l’enquête quantitative. Mais ils alertent aussi sur les difficultés d’une profession qui semble traverser une crise démographique, voire identitaire.

Après évaluation médicale Dans le régime général, le temps partiel thérapeutique est une disposition temporaire permettant de favoriser une réadaptation progressive au travail. Cette disposition législative permet au salarié de cumuler une rémunération en fonction du temps travaillé et des indemnités journalières. La décision de reprise du travail à temps partiel repose sur une évaluation médicale préalable qui apporte la justification de l’impossibilité pour le patient de poursuivre son activité professionnelle à temps complet et la nécessité d’une reprise progressive.
Le médecin traitant Durant la reprise à temps partiel, il doit continuer à remplir des certificats d’arrêt de travail et ajouter la mention « reprise à temps partiel? ». Après un accident du travail ou une maladie professionnelle (AT/MP), sur le certificat médical de prolongation, le médecin doit cocher « reprise de travail » et ajouter « temps partiel thérapeutique ». On ne peut pas prescrire une reprise à temps partiel après la date de consolidation, qui met fin au versement des indemnités journalières au titre AT/MP.
Le rôle de l’employeur En principe, l’employeur doit soumettre le salarié à une visite médicale de reprise du travail, par le médecin du travail. Sur production de l’autorisation du contrôle médical de la sécurité sociale et de la fiche d’aptitude à la reprise du travail à temps partiel établie par le médecin du travail, l’employeur doit occuper le salarié à temps partiel, sauf impossibilité liée au fonctionnement de l’entreprise.
Dans la fonction publique La reprise du travail à temps partiel s’effectue sous forme d’un mi-temps thérapeutique (50 % uniquement) et ne peut pas succéder à un congé ordinaire de maladie. Son attribution dépend de l’avis du comité médical après un congé longue maladie ou un congé longue durée, ou de l’avis de la commission de réforme après un accident de service ou une maladie professionnelle.

Le mode de recueil des effets sur la santé en épidémiologie des risques professionnels est dépendant de la nature du phénomène de santé observé, de sa latence et de la méthodologie de l’étude entreprise.
Divers modes de recueil sont décrits : recueil actif par questionnaires, échelles d’évaluation, relevé de symptômes cliniques ou pathologies par entretiens et tests cliniques standardisés, utilisation de marqueurs précoces cliniques, fonctionnels ou biologiques, recueil de morbidité et mortalité à partir de sources d’information utilisables.
Des exemples de choix de modes de recueil pour l’étude de quelques pathologies sont donnés : troubles neurocomportementaux, santé mentale, pathologies respiratoires, pathologies d’hypersollicitation des membres supérieurs.
La qualité du mode de recueil des effets sur la santé, élément déterminant de tout protocole d’étude épidémiologique, influe sur la qualité des résultats, les conclusions de l’étude et les conséquences qui peuvent en être tirées pour des actions de prévention ultérieures.

Les décompensations psychopathologiques au travail et le développement d’entités cliniques méconnues il y a encore quelques années préoccupent les cliniciens intervenant dans les champs de la psychiatrie et de la psychologie clinique. En amont des considérations psychopathologiques, ce sont aussi les rapports « ordinaires » entretenus entre travail et santé psychique qui sont discutés dans cet article. Comment distinguer ce qui revient aux contraintes de l’organisation du travail de ce qui ressortit aux caractéristiques de la personnalité individuelle ? Un retour historique sur les travaux des précurseurs de la psychopathologie du travail permet de comprendre comment l’approche clinique et psychodynamique du travail s’appuie sur l’héritage français de la psychiatrie et de la psychopathologie. Le renouvellement de l’investigation des rapports entre santé mentale et travail a ensuite bénéficié de l’apport des recherches en ergonomie, puis de la découverte féconde des stratégies collectives et individuelles de défense. La présentation de certaines entités cliniques (les pathologies de surcharge, les pathologies du harcèlement, l’hyperactivisme professionnel, les troubles du jugement et de la pensée, les suicides) permet de mettre à l’épreuve la thèse de la centralité du travail et d’interroger le rôle des formes contemporaines d’organisation du travail dans le déclenchement des troubles psychiques et somatiques. Les auteurs dégagent enfin les questions théoriques et pratiques que les acquis de la psychodynamique du travail posent en retour à la psychopathologie et à la psychanalyse, dont elle est l’héritière.

Bien qu’il n’ait accès ni à une évaluation objective « in situ », ni à la possibilité d’intervenir sur le lieu de travail, le médecin généraliste n’est pas sans moyens pour évaluer et orienter les patients présentant une souffrance psychique liée au travail. Il doit, comme toujours, poser un diagnostic, sachant que les symptômes des troubles liés au travail s’inscrivent dans le cadre des descriptions psychiatriques classiques. Il évaluera ensuite le degré d’implication de la situation de travail en prenant en compte les facteurs personnels et les autres facteurs environnementaux. La prise en charge sera avant tout psychothérapique, associant si nécessaire un traitement médicamenteux. Le soutien social ne peut être assuré par le médecin traitant ; il s’agira d’accompagner le patient dans d’éventuelles démarches visant à modifier sa situation de travail et/ou à faire reconnaître par la justice le préjudice subi pour en obtenir réparation.

En ayant en tête les questionnements des cliniciens de terrain, les auteurs s’efforcent de présenter les concepts et données actuelles de la psychodynamique et de la psychopathologie (psychotraumatologie comprise) du travail. L’accent est placé sur la subjectivité telle qu’elle est perçue à travers l’approche clinique compréhensive, en opposition aux disciplines comportementalistes objectivantes. L’abord historique de la littérature sert d’introduction au balayage des principales catégories cliniques rencontrées en psychopathologie du travail. Enfin, est abordée la dimension collective des approches en psychotraumatologie et psychodynamique du travail.

La pratique des études épidémiologiques en entreprise devient une activité plus habituelle des médecins du travail. Cet article est destiné à les aider à la mise en oeuvre d’une telle étude. Il s’agit de poser les bonnes questions au moment du démarrage du projet, puis de formuler un objectif. La puissance statistique et la faisabilité technique sont ainsi à étudier avant la rédaction du protocole détaillé. Ce protocole écrit, qui devra être ensuite respecté, sera le fil directeur de la réalisation pratique de l’étude. Les procédures réglementaires et contractuelles sont abordées. Les recommandations concernant les bonnes pratiques en épidémiologie devraient dorénavant aider les épidémiologistes dans leur discussion avec les partenaires, de l’entreprise en particulier. La nécessité de la diffusion des résultats est soulignée.

Le principe de précaution devient de plus en plus un leitmotiv rhétorique de la part des médias, du public… Solution aux risques de vivre en société, société en pleine évolution, ce principe repose sur des bases humanistes mais nécessite en pratique de savoir expertiser de manière constructive voire crédible en situation d’incertitude. Les risques professionnels sont encore l’objet de l’exploration du « vieux » paradigme de la maîtrise des risques et certains voient dans le principe de précaution un successeur possible, plus moderne, d’autant qu’il englobe au fond le modèle ancien. Cependant, la mise en pratique du principe de précaution n’est pas chose aisée, encore moins pour des aspects multifactoriels de plus en plus considérés (troubles musculosquelettiques, stress…). L’auteur donne son avis sur cette question, de manière indépendante, d’autant que c’est l’État qui est le seul régulateur possible par la voie d’application de ce principe.

Le comité d’hygiène de sécurité et des conditions de travail est une structure de planification et d’exécution des activités de prévention des risques professionnels dans l’entreprise. Les auteurs mènent une reflexion en analysant les écueils observés dans le fonctionnement de ces comités en Côte d’Ivoire. Les critères de fonctionalité des CHSCT ne sont pas clairement définis par le code du travail de 1995. En pratique, seuls 1,3 % des entreprises disposent d’un CHSCT et seulement 17,14% de ces comités ont des activités. La formation des membres des CHSCT est une mission importante pour la caisse nationale de prévoyance sociale et l’inspection du travail. Les employeurs ne dégagent pas suffisamment de moyens (temps, moyens matériels) pour le fonctionnement des CHSCT. Les cadres de concertation nationaux et sous régionaux devraient permettre de faire des propositions pour améliorer les activités des CHSCT.

Surveillance de la santé au travail : une mission d’envergure
Surveillance épidémiologique des risques professionnels : pourquoi et comment ?
Cosmop : analyse de la mortalité par secteurs d’activité économique
Surveillance des expositions d’origine professionnelle en population générale : le programme Matgéné
Surveillance post-professionnelle : à la recherche des retraités ayant été exposés à des cancérogènes
Mise en place d’un système de surveillance de la santé mentale au travail : le programme Samotrace

Les risques professionnels sont devenus un sujet de préoccupation pour le public, et tout particulièrement lorsqu’ils concernent la femme enceinte. À l’heure actuelle, il y a peu de facteurs d’exposition professionnelle qui soient clairement identifiés comme pouvant présenter un risque pour la reproduction humaine. Les plus importants à surveiller sont les solvants et le plomb pour les travailleuses de l’industrie chimique, et certains agents infectieux (rubéole, listériose, toxoplasmose, virus de l’immunodéficience humaine) pour les personnels de santé. La mesure de l’intensité de l’exposition par des contrôles réguliers et une surveillance biologique du personnel doivent compléter la recherche clinique de symptômes généraux, tels que céphalées, nausées ou sensations de mauvaises odeurs. L’idéal est de se préoccuper des effets éventuels des expositions professionnelles sur la grossesse avant la conception et d’apporter une information claire et non alarmiste aux femmes en âge de procréer. Il faut rappeler les mesures préventives de base, renforcées ou ajoutées à des mesures de protection collectives et/ou individuelles si nécessaire. Les femmes enceintes devraient signaler leur état au médecin du travail dès que possible. Il est alors souhaitable d’adopter une démarche progressive en envisageant les aménagements les moins contraignants possible pour la salariée avant le retrait éventuel du poste de travail.

Objectif Décrire les risques professionnels liés à la pratique de l’anesthésie et donner les moyens de les prévenir.
Source des données Recherche dans la banque de données Medline, dans les revues spécialisées de médecine du travail et dans la banque de données de la caisse régionale maladie d’Île-de-France, des articles de langue française et anglaise. Les mots clés employés séparément ou en combinaison étaient les suivants : anesthésie, risques professionnels, gaz anesthésique, stress, conditions de travail, burnout , toxicomanie, accident d’exposition au sang, allergie au latex, radiation ionisante, électrocution, explosion.
Sélection des travaux Ont été sélectionnés les revues générales et les articles originaux. Pour les risques plus anecdotiques, ont également été sélectionnés les cas cliniques isolés et les lettres à la rédaction en fonction de leur pertinence comparée aux données existantes de la littérature.
Extraction des données Après regroupement selon la nature du risque, les articles ont été analysés pour la description, l’analyse et la prévention du risque.
Synthèse des données Il existe plusieurs risques professionnels liés à la pratique de l’anesthésie. La toxicité des gaz anesthésiques, en particulier du protoxyde d’azote, a été mise en évidence dès le début de leur utilisation. L’abandon des gaz les plus toxiques et l’application de mesures de protection collectives (système d’évacuation des gaz anesthésiques, ventilation des salles d’intervention, utilisation de circuit avec réinhalation) permettent de diminuer considérablement le risque lié à leur emploi. Le risque d’accidents d’exposition au sang diminue également grâce à l’élimination des pratiques à risque et l’utilisation de matériel sécurisé. L’évolution des techniques de fabrication et le dépistage ont permis de rendre négligeable le risque d’allergie au latex. Le risque lié à l’exposition aux rayonnements ionisants est, quant à lui, mieux contrôlé du fait d’une réglementation très stricte en matière de radioprotection. L’activité anesthésique au bloc opératoire comporte des risques d’électrisation d’incendie et d’explosion. L’amélioration technique des dispositifs utilisés et l’éviction des produits les plus dangereux ont permis de diminuer ces risques. Non spécifiques de la pratique de l’anesthésie mais néanmoins inquiétants, deux nouveaux risques sont identifiés : la toxicomanie et l’épuisement professionnel ou burnout . Leur importance croissante est difficile à évaluer mais leurs conséquences pour les patients et les anesthésistes peuvent être particulièrement graves pouvant aller jusqu’au décès. Leur prévention, qui est mieux connue, repose sur le dépistage précoce par les membres de l’équipe, l’amélioration des conditions de travail et une meilleure reconnaissance professionnelle.
Conclusion Certains des risques professionnels liés à la pratique de l’anesthésie sont connus depuis plusieurs dizaines d’années et les moyens de prévention mis en œuvre permettent de diminuer leur incidence. Il s’agit de la toxicité des gaz anesthésiques, des accidents d’exposition au sang, de l’exposition aux rayonnements ionisants, de l’allergie au latex, de l’électrisation et du risque d’explosion au bloc opératoire. Deux risques prennent de plus en plus d’importance : la toxicomanie et l’épuisement professionnel. Le dépistage précoce, l’amélioration des conditions de travail et une meilleure reconnaissance professionnelle sont les meilleurs moyens de les prévenir.

Introduction – L’objectif de cette étude est de comparer deux programmes de surveillance de l’InVS, MCP (Maladies à caractère professionnel) et Samotrace, dans le domaine de la santé mentale au travail. Méthodes – Les deux programmes s’appuient chacun sur un réseau de médecins du travail. La comparaison porte sur des données recueillies dans les régions Centre et avoisinantes entre 2006 et 2008 pour Samotrace et en 2008 pour MCP. Dans MCP, la souffrance mentale liée au travail était diagnostiquée par le médecin du travail. Dans Samotrace, la souffrance mentale était explorée par l’autoquestionnaire GHQ28, puis la part imputable au travail a été calculée à partir des données du programme. Résultats – Les prévalences de la souffrance mentale imputable au travail dans les deux programmes sont comprises entre 1 et 5 %. Chez les hommes, les deux programmes s’accordent sur les prévalences les plus élevées parmi les professions intermédiaires et les employés. Chez les femmes en revanche, un gradient ascendant des ouvrières vers les cadres est observé dans MCP, tandis qu’un gradient inverse, bien que non significatif, est observé dans Samotrace. Discussion – Cette étude visant à comparer deux démarches d’estimation de la prévalence de la souffrance mentale imputable au travail montre une assez bonne concordance des résultats mais aussi certaines discordances. Elle démontre la nécessité de poursuivre les études dans ce domaine et l’intérêt de disposer de plusieurs sources de données.

En Midi-Pyrénées, les fréquences des atteintes de l’appareil locomoteur et de la souffrance psychique étaient respectivement de 3,7 % et 1,3 % chez les hommes et de 4,8 % et 2,6 % chez les femmes. Les atteintes de l’appareil locomoteur concernaient les ouvriers alors que la souffrance psychique concernait les professions supérieures et intermédiaires. La souffrance psychique était particulièrement importante dans le secteur des activités financières et celle des atteintes de l’appareil locomoteur dans l’industrie, les services aux particuliers chez les femmes et la construction chez les hommes.

Environ 140 000 salariés des groupes EDF et GDF Suez sont suivis dans des services de santé au travail d’entreprise. En 2007, un groupe de travail d’une douzaine de médecins a souhaité mettre en oeuvre le protocole des Quinzaines des maladies à caractère professionnel (MCP) afin d’estimer la fréquence des pathologies liées au travail et identifier les groupes de salariés les plus atteints. Ce protocole, élaboré par l’Institut de veille sanitaire (InVS) et l’Inspection médicale du travail (IMT), a été adapté et proposé aux médecins du travail des entreprises en 2008 et 2010. En 2008 et 2010, respectivement 110 (64 %) et 98 (55 %) médecins ont participé aux Quinzaines et 4 638 et 3 581 salariés ont été vus en visite. La prévalence des troubles musculo‑squelettiques (TMS) a été estimée à 1,7 % en 2008 et 1,9 % en 2010 et celle des différentes formes de souffrance psychique à 4,8 % puis 4,2 %. Plus d’un tiers des TMS correspondait à un tableau de maladie professionnelle. La prévalence toutes pathologies est proche de celle observée dans les Quinzaines InVS/IMT (6 à 7 %). Cependant, la souffrance psychique est 2 à 3 fois plus fréquente et les TMS sont 2 fois moins fréquents. Par ailleurs, des associations attendues avec le sexe, l’âge et la catégorie hiérarchique ont été mises en évidence. Une convention InVS‑EDF a été signée fin 2011 pour pérenniser ce partenariat.

Introduction – Le système français de santé au travail est largement développé mais l’impact des déterminants professionnels sur la santé de la population est encore mal connu. Méthode – L’Institut de veille sanitaire, en collaboration avec l’Inspection médicale du travail, s’est appuyé sur un dispositif législatif pour mettre en place un programme de surveillance des maladies à caractère professionnel (MCP) signalées par un réseau des médecins du travail qui surveillent l’ensemble des salariés en activité. Résultats – Les résultats des huit régions ayant participé au programme en 2008 sont présentés. Le taux de signalement est de 5,7 %. Les prévalences sont plus élevées chez les femmes que chez les hommes, à l’exception des troubles de l’audition. Les principales pathologies sont les pathologies de l’appareil locomoteur (hommes : 2,7 % ; femmes : 3,6 %) et la souffrance psychique (hommes : 1,1 % ; femmes : 2,4 %). Les prévalences des troubles musculo-squelettiques les plus élevées sont observées dans le secteur de la construction chez les hommes (4,6 %) et dans l’industrie chez les femmes (6,6 %). La prévalence de la souffrance psychique est la plus élevée dans le secteur financier pour les deux sexes (hommes : 3,5 % ; femmes : 4,9 %). La prévalence de la souffrance psychique est plus faible chez les ouvriers (hommes : 0,7 % ; femmes : 1,6 %) que chez les cadres et professions intellectuelles supérieures (hommes : 1,7 % ; femmes : 3,7 %). Conclusion – Ce programme, inscrit dans le Plan santé au travail 2010-2013, s’étend progressivement pour atteindre 15 régions en 2012. Ces résultats sur l’altération de la santé liée au travail constituent des outils d’observation, d’aide à la décision et d’information d’une importance majeure.

Dans le cadre du programme de surveillance épidémiologique des troubles musculo-squelettiques mis en oeuvre par l’Institut de veille sanitaire (InVS), une étude sur le syndrome du canal carpien (SCC) opéré a été conduite dans les Bouches-du-Rhône. Les objectifs étaient d’en estimer l’incidence et la part des cas attribuables à l’activité professionnelle. Les patients ont été recrutés à partir d’un réseau de chirurgiens de la main. Les données démographiques et d’activité professionnelle ont été recueillies par auto-questionnaire. L’incidence annuelle s’élevait à 2,9 pour 1 000 femmes et 1,1 pour 1 000 hommes. Les incidences les plus élevées s’observaient chez les ouvrières et les employées pour les femmes, et chez les ouvriers pour les hommes. Les catégories professionnelles pesant le plus dans la survenue du SCC opéré dans la population active de 20 à 64 ans sont les employées pour les femmes (qui contribuent pour 23 % des cas) et les ouvriers pour les hommes (18 %). L’administration publique est le secteur d’activité pesant le plus chez les femmes comme chez les hommes. Ces résultats permettent d’identifier les professions et secteurs d’activité pour lesquels la prévention devrait être prioritaire, et seront comparés à ceux des Pays de la Loire obtenus dans le cadre de ce programme de surveillance.

La prévention des maladies cardiovasculaire ne peut se limiter à une prise en charge des facteurs de risque classiques (tabac,cholestérol,hypertension…) au cabinet médical.
Ces facteurs ne prédisent guère plus de la moitié des accidents cardiovasculaires ;ils ne peuvent expliquer les différences de mortalité et de morbidité observées entre régions et catégories socioprofessionnelles.
Certaines contraintes de la vie professionnelle sont de nouveaux facteurs de risque cardiovasculaire : contraintes psychologiques au travail,travail posté, sédentarité et tabagisme passif au travail.
La grande disparité de distribution de tous ces facteurs de risque cardiovasculaire entre catégories socioprofessionnelles mérite d’être prise en compte dans la réflexion sur la prévention cardiovasculaire.

Les zoonoses sont des maladies transmises à l’homme par les animaux, sauvages ou domestiques. Elles sont nombreuses, varient dans le temps et dans l’espace, et sont en constante évolution. Une surveillance accrue de ces maladies est donc nécessaire, d’autant que l’on constate l’émergence de nouvelles affections ou la réémergence d’autres que l’on croyait disparues. L’activité professionnelle et le contact avec les animaux sont des manières fréquentes de se contaminer. La connaissance de la chaîne épidémiologique de transmission, du réservoir à l’hôte, permet de se protéger en limitant le risque à sa source quand c’est possible (prévention vétérinaire et police sanitaire), en appliquant des mesures d’hygiène des locaux et individuelles strictes, et en portant des équipements de protection individuelle adaptés à la porte d’entrée du germe responsable. L’information des travailleurs sur le risque est une autre action fondamentale de prévention. Les principales zoonoses d’origine professionnelle sont présentées brièvement, ainsi que les moyens de prévention.