Les pulpopathies iatrogènes constituent une catégorie particulière dans la classification des pulpopathies. De par leur définition elles représentent l’effet indésirable plus ou moins sévère infligé au patient par le soignant, directement ou par la conséquence de ses choix ou de ses actes. Indésirables, elles le sont par les conséquences parfois irréversibles qu’elles génèrent sur l’organe dentinopulpaire. Évitables, elles devraient l’être dans une large mesure à partir du moment où elles résultent d’une pratique inutilement agressive à l’égard de la structure dentinopulpaire ou du choix de matériaux de restauration inappropriés. Encore faudrait-il avoir conscience et connaissance des risques encourus par les structures résiduelles comme conséquence de nos manoeuvres et de nos choix. Si les étiologies demeurent identiques, la composante biologique prime sur les composantes chimiques ou physiques. L’évolution des revendications émises par nos patients, mais aussi les avancées significatives des biomatériaux et des concepts thérapeutiques doivent conduire à une réévaluation de ces risques afin que chaque acteur puisse en toute connaissance tirer la plus grande satisfaction immédiate et pérenne de l’acte réalisé.

Certaines pathologies générales peuvent avoir des conséquences sur la pulpe et la dentine. Au niveau pulpaire, elles peuvent provoquer des nécroses, des calcifications et des métaplasies. Au niveau dentinaire, un excès ou un défaut de dentinogenèse et/ou de minéralisation sont observés. Une revue de la littérature récente permet d’évoquer les diverses pathologies pulpodentinaires et les mécanismes pathogéniques en cause induits par le diabète non contrôlé, l’athérosclérose, l’hyperbilirubinémie, les pathologies rénales chroniques, l’oxalose, l’anachorèse, les troubles de la parathyroïde, l’hypervitaminose D, la sclérodermie, certaines tumeurs malignes, des maladies génétiques comme les rachitismes héréditaires, l’hypophosphatasie, l’ostéogenèse imparfaite et divers syndromes héréditaires rares, les carences diététiques en ions et en vitamines, les intoxications mercurielles, l’infection fongique à Candida, le zona, la lèpre, ainsi que divers traitements généraux (glucocorticoïdes, tétracyclines, suppléments fluorés et traitements anticancéreux).

Le milieu buccal se caractérise par une très grande hétérogénéité, par la diversité des origines des éléments qui le composent et par un dynamisme qui complique considérablement son étude. La composante bactérienne de ce domaine ouvert sur l’extérieur et qui se comporte comme un sas vis-à-vis du milieu intérieur joue un rôle déterminant dans l’écosystème buccal. La survie des bactéries repose sur leur capacité à adhérer à un support, fût-il muqueux ou dentaire, ce qui les préserve d’une déglutition qui les entraînerait vers le milieu gastrique très défavorable.
L’adhésion précoce aux surfaces dentaires est un processus complexe qui relève d’interactions avec certains constituants salivaires, libres ou fixés à l’émail, et qui privilégie certaines bactéries peu ou faiblement pathogènes aux dépens d’autres. Notre propos n’est pas de traiter l’aspect bactérien, mais d’appréhender les mécanismes biologiques qui conditionnent l’adhésion et l’agglutination, et d’approcher certaines modalités de pathogénie vis-à-vis de la dent et du parodonte.

La lésion carieuse peut se définir comme un processus pathologique entraînant la destruction des tissus durs de l’organe dentaire par déminéralisation acide. La première partie de cet article aborde la structure de l’émail et le processus de déminéralisation, éléments indispensables pour la compréhension de la lésion initiale de l’émail. Celle-ci est décrite macroscopiquement, microscopiquement, et les mécanismes chimiques de la lésion carieuse sont détaillés. La deuxième partie porte sur les particularités de la lésion carieuse de la dentine, en décrivant ses différentes zones et en détaillant les mécanismes réactionnels de sclérose dentinaire et de réparation pulpodentinaire. Enfin, les spécificités de la lésion carieuse radiculaire, de plus en plus fréquente dans la population, sont abordées dans une troisième partie.

La carie dentaire est la pathologie la plus répandue dans le monde. Un diagnostic clinique correct de l’atteinte carieuse permet de mettre en oeuvre non seulement des techniques de soin et de restauration adaptées, mais aussi des mesures de prophylaxie. Deux classifications principales existent à l’heure actuelle : la classification de Black, qui ne concerne que les caries coronaires, et le concept SISTA qui englobe également les caries radiculaires. Elles sont valables pour les deux dentitions. À l’heure actuelle, les termes de récidive carieuse ou de carie récurrente sont préférés à celui de carie secondaire. Il s’agit, en fait, d’une lésion cliniquement et radiologiquement similaire à une carie primaire apparaissant dans des zones de stagnation de plaque dentaire. Les méthodes de diagnostic sont variées (examen visuel, sondage, radiographie, radiovisiographie). Ces différents outils de diagnostic sont d’autant plus efficaces qu’ils sont utilisés en association.

La maladie de la carie dentaire a connu une diminution substantielle chez les enfants et les jeunes adultes dans la plupart des pays industrialisés, mais reste la principale cause de l’édentation.
Jusqu’à ces dernières années, la dentisterie s’était focalisée sur le traitement mécanique et chirurgical des séquelles de la carie dentaire par la réalisation de cavités ou par le remplacement des obturations. Actuellement, une meilleure connaissance de la maladie permet d’anticiper sur l’établissement des lésions par l’instauration des stratégies qui permettent de prévenir, de contrôler la maladie et, dans le cas où elle est installée, d’arrêter ou de rendre réversibles les lésions initiales par des thérapeutiques non invasives. Le diagnostic devient donc provisoire. Seules les lésions actives sont restaurées.
L’approche médicale individuelle et personnalisée du patient pratiquée au cabinet dentaire permet de supprimer les causes de la maladie lors de la phase préventive, mais aussi d’évaluer le risque carieux à partir de la détermination : de l’indice du taux de renouvellement de la plaque après prophylaxie mécanique, du nombre de caries traitées et non traitées (bilan clinique et radiographique), des analyses microbiologiques de la salive, de la motivation à l’hygiène buccodentaire et aux soins préventifs, et du mode alimentaire.
Des thérapeutiques non invasives sont mises en place. Il s’agit de prévenir le développement de la carie par une information et une instruction du patient aux techniques d’hygiène buccodentaire visant à éliminer le facteur étiologique, de prévenir les récidives des caries par un contrôle mécanique professionnel de la plaque, de prévenir, ralentir, arrêter ou rendre réversibles les lésions carieuses infracliniques par l’application de vernis à la chlorhexidine et/ou au fluor. Les observations épidémiologiques ont démontré que l’utilisation combinée des agents de scellement des sillons dentaires et des agents fluorés topiques était efficace.
Par ailleurs, une harmonisation dans les méthodes combinées de fluoration s’impose pour éviter les surdosages et l’apparition de la fluorose dentaire. Seuls les dentifrices fluorés sont recommandés dans les communautés fluorées ou non fluorées.

Le succès du traitement endodontique impose au praticien de déterminer une limite apicale, jusqu’à laquelle il va préparer puis obturer le canal. Cette limite est idéalement choisie au niveau de la constriction, correspondant à la position la plus étroite de l’extrémité canalaire. La distance séparant la limite apicale d’un repère coronaire fixe est appelée longueur de travail . Historiquement, la longueur de travail est mesurée par l’intermédiaire d’un instrument endodontique introduit dans le canal et dont la position est ajustée à l’aide d’une série de radiographies rétroalvéolaires. Malheureusement, même avec un cliché d’excellente qualité réalisé à l’aide d’une technique d’incidence, la détermination précise de la longueur de travail, lorsque le foramen est situé à distance de l’apex radiologique, demeure difficile. Les localisateurs électroniques d’apex sont des appareils capables d’estimer la position de la limite apicale en exploitant les propriétés électriques de la dent et des tissus parodontaux. Les modèles les plus récents, fonctionnant suivant la méthode du ratio d’impédance, affichent une fiabilité et une facilité d’emploi reconnues. Leur capacité à déterminer la position de la constriction à<img src="/templates/common/images/entites/2005.gif" align="absmiddle" height="13" border="0" />±<img src="/templates/common/images/entites/2005.gif" align="absmiddle" height="13" border="0" />0,5 mm varie de 75 % à 100 % des cas selon les auteurs. Ces appareils sont capables d’effectuer des mesures précises lorsque le canal est sec, mais aussi en présence de pulpe, de sang, de pus, d’irrigant ou de gel chélatant. Afin d’éviter les erreurs de mesure, principalement dues à des dérivations du courant électrique, les localisateurs électroniques d’apex doivent être utilisés selon un protocole rigoureux.

La préparation ou la mise en forme canalaire constitue une des étapes du traitement endodontique dans laquelle l’instrumentation est très variée et omniprésente. En effet, associée à une irrigation abondante et adaptée, elle reste indispensable pour atteindre les objectifs biologiques et mécaniques de la préparation canalaire. Il existe actuellement une très grande variété d’instruments sur le marché, constitués d’acier inoxydable ou de nickel-titane (Ni-Ti), utilisés avec des techniques manuelles et/ou mécanisées, encore appelées assistées. Des instruments sonores et ultrasonores peuvent également compléter la préparation. Malgré le développement des systèmes mécanisés, l’instrumentation manuelle reste d’actualité, car les techniques assistées nécessitent généralement une phase initiale manuelle, notamment pour le repérage des entrées canalaires et la perméabilisation des canaux. Les trois instruments de référence de l’instrumentation manuelle sont toujours les limes K et H ainsi que les broches, généralement constituées d’acier inoxydable et répondant à la norme ISO (International Standard Organisation). Mais il existe une évolution vers des instruments manuels avec des géométries spécifiques de certaines phases de la préparation canalaire. Parallèlement, les techniques associant l’utilisation du Ni-Ti et la rotation continue sont apparues durant les années 1990. Elles connaissent un grand engouement car elles présentent de nombreux avantages par rapport aux techniques traditionnelles : une diminution du risque du transport canalaire, une conicité majorée favorisant une meilleure préparation, une ergonomie améliorée, etc. Les limites d’utilisation de ces systèmes restent peu nombreuses. Toutefois, un respect strict des protocoles et des précautions d’emploi clinique est primordial pour limiter les complications de ces techniques. Il existe actuellement une grande variété d’instruments sur le marché et leur évolution constante doit amener le clinicien à s’informer et à se former de façon fréquente.

Les échecs et les impossibilités de l’endodontie ont favorisé le développement de la chirurgie dite endodontique, dont la vocation est aussi d’assurer l’étanchéité de l’endodonte par voie rétrograde. Cette technique a connu de nombreux échecs, décourageant les praticiens qui la jugeaient trop délabrante et aléatoire. Il a fallu quelques décennies pour améliorer cette technique par l’apport d’instruments d’optique permettant de mieux diagnostiquer les lésions apicales et leurs causes, puis de trouver un type de cavité facile à réaliser et non délabrante sur le plan dentaire et osseux. Les ultrasons ont apporté cette possibilité, ainsi que la miniaturisation des instruments. Enfin, les matériaux d’obturation les plus divers ont été proposés, parmi lesquels sont encore utilisés l’amalgame, les eugénates modifiés, l’imagerie par résonance magnétique (IRM). Ces matériaux ont tous entraîné des guérisons, mais les résultats n’étaient pas toujours reproductibles et les effets limités dans le temps. Le mineral trioxide aggregate (MTA), malgré quelques imperfections concernant sa manipulation, semble avoir des propriétés biologiques qui en font le produit de référence actuellement. Ce matériau a déjà subi des modifications depuis son apparition. Il devrait pouvoir être amélioré. La chirurgie endodontique est maintenant bien codifiée, son taux de succès se rapprochant de celui de l’endodontie. C’est une discipline à part entière qui n’est plus la technique de la dernière chance, mais une option thérapeutique à la portée de l’omnipraticien.

Les relations pathologiques entre les dents et le sinus maxillaire se comprennent par l’embryologie. La paroi inférieure du sinus maxillaire est centrée par les apex des dents dites sinusiennes : deuxième prémolaire et première molaire. Ainsi, tout processus pathologique aboutissant à la mortification dentaire est source d’une pathologie dentaire associée. La physiopathologie de la carie rend compte de ce processus. Cependant, la pathologie iatrogène, celle de la chirurgie pré-implantaire notamment, mais aussi les tumeurs bénignes ou malignes, sont également responsables de ces sinusites. Une thérapeutique adaptée à chaque étiologie permet d’éviter les complications et les séquelles dont l’incidence médicolégale reste faible.

Lorsque le phénomène d’électrogalvanisme apparaît dans le milieu buccal, il peut constituer un dangereux facteur d’irritation, surtout s’il est associé à une mauvaise hygiène et qu’il se complique de corrosion au niveau des restaurations et prothèses métalliques qui en sont à l’origine. D’importantes manifestations pathologiques peuvent en résulter : gingivites, stomatites, leucoplasies, etc., mais aussi parfois des manifestations à distance risquant d’affecter l’état général. La symptomatologie qui accompagne ces manifestations est variée et non spécifique. Les moins redoutables d’entre elles sont celles qui, par les douleurs et réactions cliniques immédiates qu’elles provoquent, mettent en garde le patient et l’opérateur et entraînent une intervention. Sur le plan thérapeutique, le traitement curatif d’une affection en relation avec des phénomènes électriques ou électrochimiques reconnus doit être aussi polymorphe que le sont les lésions rencontrées. Il doit tendre simultanément à traiter les lésions présentes par une thérapeutique symptomatique et surtout à en éliminer les causes responsables.

L’étanchéité des obturations coronaires est considérée comme la clé de voûte de la pérennité des restaurations en odontologie conservatrice. Jusque dans les années 1970, avec les matériaux utilisés alors (amalgame d’argent, silicates...), l’accent était mis essentiellement sur la fixité de l’obturation. Il était alors classique de considérer que toute restauration coronaire présentait un défaut d’étanchéité au niveau de l’interface dent-restauration. Depuis l’avènement des techniques de collage, ce concept est battu en brèche et l’on peut raisonnablement aujourd’hui parler de réelle étanchéité pour nos restaurations, puisque l’adhésion, lorsqu’elle est obtenue, permet d’assurer une adaptation marginale irréprochable venant véritablement sceller les bords des restaurations collées. L’étanchéité ainsi obtenue est immédiate, mais elle doit être conservée dans le temps, et ce, quelles que soient les contraintes que subiront le matériau d’obturation et le joint adhésif dans l’environnement buccal. Notre propos se limite à l’étude des matériaux d’obturations coronaires définitifs, plastiques lors de leur insertion. Nous excluons donc les restaurations faisant appel au laboratoire de prothèse ou à la fabrication assistée par ordinateur, ainsi que les matériaux d’obturation provisoire.

La notion de biocompatibilité, définie comme la capacité d’un matériau à provoquer une réponse biologique appropriée dans une application donnée, constitue à l’heure actuelle un élément essentiel dans l’exercice de l’odontologie en termes de sécurité du patient, sécurité du personnel dentaire, questions de conformité avec la réglementation et questions de responsabilité juridique. L’odontologiste est amené à utiliser différentes sortes de matériaux quel que soit le type de soins à effectuer. Par conséquent, il se doit de connaître les matériaux employés et ce pour plusieurs raisons : tout d’abord choisir le matériau le mieux adapté à la situation clinique ; ensuite, savoir identifier et prendre en charge d’éventuelles réactions secondaires aux matériaux dentaires ; enfin, prendre les précautions nécessaires en amont afin d’éviter ce genre de désagréments. Après avoir exposé les grands principes de la biocompatibilité, cet article passe en revue les principaux matériaux utilisés en odontologie et leurs implications sur le terrain de la biocompatibilité.

Le collage s’est peu à peu imposé en odontologie comme un moyen efficace d’assurer la rétention de nos restaurations, tout en restant conservateur et esthétique. Cependant, pour répondre à la complexité du collage aux tissus dentaires, les matériaux à notre disposition évoluent sans cesse. De nouvelles colles sont apparues, avec des protocoles de mise en oeuvre particuliers, afin de coller des matériaux eux aussi en perpétuel progrès. Les résines méthacryliques, les ciments verres ionomères et les autres colles ont des propriétés différentes. Il convient afin de coller efficacement de connaître les avantages et les défauts de chaque colle. Il faut aussi comprendre comment se fait l’adhésion aux tissus de la dent pour pouvoir choisir, en toute situation, le meilleur compromis. Le collage à la dentine est plus efficace aujourd’hui qu’il y a 10 ans, avec des produits pourtant plus simples d’utilisation. Les alliages métalliques et les céramiques doivent subir des traitements de surfaces pour pouvoir être collés efficacement. C’est en tenant compte de l’état des tissus dentaires et de la nature de la pièce prothétique que le collage peut être efficace.

Comme nous l’avons vu dans un précédent travail, différents matériaux sont utilisés pour les restaurations provisoires. Le choix du ou des produits utilisés se fait en fonction du cas clinique et des propriétés physicochimiques des différents ciments choisis. Chaque matériau possède des propriétés mécaniques et biologiques qui sont les critères d’utilisation en clinique. Dans le cas d’une restauration de dents vivantes, les matériaux doivent être biocompatibles et permettre un isolement de l’organe dentinopulpaire, voire avoir un effet thérapeutique selon certains auteurs. Pour les reconstructions importantes, un renforcement des structures tissulaires et de bonnes propriétés mécaniques permettent de maintenir l’intégrité de l’organe dentaire. Chaque type de matériau est donc analysé en fonction de ses différentes caractéristiques physicochimiques, puis comparé ; on peut alors déterminer les choix les plus judicieux en ce qui concerne leur utilisation clinique dans les cas d’obturations provisoires.

Les résines composites à usage dentaire ont pris une part prépondérante dans les restaurations coronaires par technique directe. La phase organique est composée de plusieurs monomères qui copolymérisent sous l’influence d’initiateurs chimiques ou photoniques. La photopolymérisation présente de nombreux avantages : temps de prise court, propriétés mécaniques améliorées, plus grande stabilité de la teinte. Les sources lumineuses se sont diversifiées. Divers programmes visant à réduire les contraintes de rétraction de polymérisation sont actuellement disponibles. Les light emitting diode (LED) s’imposent progressivement. La phase organique constitue le point faible du matériau. Elle est renforcée par des charges inorganiques dont les dimensions, la composition et la répartition varient. Plusieurs propriétés importantes sont directement en rapport avec le pourcentage de charges. L’esthétique et l’usure sont améliorées lorsque la taille des particules est réduite. L’évolution de ces deux paramètres a abouti aux composites microhybrides souvent qualifiés d’universels suite à leurs nombreuses indications cliniques. La tendance actuelle est le développement de charges générées par la nanotechnologie et à la recherche de monomères à très faible rétraction de prise qui reste, malgré des progrès manifestes, un des défauts majeurs du matériau. Les propriétés mécaniques et physiques se sont améliorées, mais des différences importantes persistent au sein de chaque groupe.

Les propriétés biophysiques des matériaux céramiques ont permis leur utilisation dans de nouvelles applications cliniques. Avec le développement croissant de nouveaux produits, il est important pour le clinicien de connaître leur classification et de comprendre les facteurs qui vont conduire au succès ou à l’échec de la réalisation prothétique. Afin d’évaluer un nouveau procédé, il faut garder à l’esprit une série de questions concernant les qualités mécaniques, l’importance de la réduction tissulaire, l’esthétique, le joint marginal, l’abrasion, les études cliniques et le coût. Au cours des 10 dernières années, l’application des procédés de haute technologie a conduit au développement de nouveaux matériaux céramiques pressés, injectés et «slip-casting ». Cet article propose une revue des nouvelles céramiques incluant la leucite, l’alumine, le spinelle et la zircone. Le rappel des propriétés mécaniques et leur procédé d’élaboration est décrit. Les procédés automatiques de production des restaurations prothétiques, la qualité des matériaux employés ouvrent de nouvelles perspectives thérapeutiques, les systèmes classiques et CAO/CFAO sont décrits afin que chacun puisse objectivement choisir et assurer le succès clinique. La recherche continue d’élaborer des matériaux de restauration plus résistants, plus esthétiques et permettant de multiples applications cliniques telles que couronnes, bridges, inlays et onlays.

Les ciments au phosphate de zinc restent très appréciés et utilisés en dentisterie. Les études comparatives avec d’autres ciments témoignent leurs bonnes qualités à plusieurs niveaux : dureté, lumière marginale, stabilité...
La connaissance approfondie de leurs propriétés physiques, chimiques et biologiques, ainsi que le respect de leur mode d’emploi, promettent de meilleures indications.

Les ciments verres ionomères (CVI) ou ciments polyalkénoates sont des ciments dont le mode de prise est une réaction acide-base dans laquelle les particules de verre aluminosilicique hautement fluorées interagissent avec l’acide polyalkénoïque. Ces matériaux se caractérisent par une libération continue de fluor, une faible cytotoxicité in vivo, et une adhérence spontanée à l’émail et à la dentine qui fait intervenir une couche interfaciale d’échange ionique entre le matériau et son substrat. Le problème majeur de la balance hydrique, qui affecte négativement les propriétés optiques et mécaniques des verres ionomères conventionnels, limite leurs indications aux restaurations à visée temporaire. L’addition de petites quantités de résine à ces ciments a permis de développer un nouveau groupe de matériaux de restauration, les ciments verres ionomères hybrides dont le mode de prise est une photoactivation lumineuse, mais sans altération substantielle de la réaction acide-base. De ce fait, ces matériaux conservent les atouts des CVI conventionnels, une libération de fluor équivalente, une excellente tolérance dentinopulpaire, parodontale et buccale, et ont des qualités supplémentaires, une adhérence et une étanchéité majorées, et une moindre sensibilité hydrique limitant les échecs cliniques. Malgré des propriétés mécaniques intéressantes, ces matériaux ne sont pas recommandés pour les restaurations supportant l’occlusion. Les composites modifiés par polyacides ou compomères se rapprochent des résines composites par la photopolymérisation, le mode d’adhérence impliquant un système adhésif monocomposant. Ne disposant pas du potentiel cariostatique des verres ionomères et demeurant esthétiquement et mécaniquement inférieurs aux composites, les compomères ont un intérêt clinique restreint en tant que matériaux de restauration des dents permanentes.

Les amalgames dentaires sont répartis en trois familles en fonction de la composition chimique de la poudre : les alliages conventionnels, les alliages à phase dispersée et les alliages HCSC («high copper single composition»). Les deux dernières familles constituent les alliages non gamma 2 plus résistants mécaniquement et vis-à-vis de la corrosion. L’hétérogénéité des alliages à phase dispersée limite cependant les performances physiques de ces matériaux. Les poudres sphériques HCSC offrent les meilleures propriétés tout en exigeant moins de mercure dans leur formulation. Les développements à venir devraient voir encore diminuer la proportion de mercure dans les amalgames dentaires tout en préservant des qualités de manipulation compatibles avec les indications cliniques du matériau. Les alliages au gallium, très corrodables, ne sont pas en mesure actuellement de remplacer les amalgames.

Les alliages précieux, quoique concurrencés dans quelques indications par les matériaux non métalliques, organiques ou céramiques, restent aujourd’hui, d’une incontournable actualité en odontologie prothétique. Comment utiliser au quotidien ces matériaux sans connaître l’incidence de leur composition, de leurs propriétés mécaniques, physiques et électrochimiques sur nos restaurations prothétiques ?
Ce travail comporte deux volets. Le premier concerne la caractérisation métallurgique, aspect fondamental de l’étude des alliages ; tandis que le second précise l’incidence sur la mise en oeuvre au laboratoire de prothèse de ces matériaux, leur aptitude à la mise en forme par coulée, à la céramisation, à la soudure et aux traitements de surface. En corollaire des propriétés spécifiques sont décrites les conséquences cliniques et les avantages ou inconvénients de ces alliages dans les différents domaines d’application que sont : la prothèse fixée, la prothèse amovible et la prothèse implantoportée. Enfin, au plan médicolégal sont définies les obligations du praticien et du laboratoire de prothèses en termes de matériovigilance et de traçabilité.

Les dents artificielles en prothèse amovible conditionnent la réussite finale du traitement et participent à la bonne intégration de celui-ci. Leur rôle est non seulement de remplacer les dents naturelles absentes sur l’arcade, restituant l’intégrité esthétique du patient, mais encore de participer au rétablissement des fonctions perturbées ou disparues (mastication, phonation, déglutition). La réhabilitation prothétique du patient partiellement ou totalement édenté amène le praticien à effectuer un choix souvent délicat parmi les nombreuses séries de dents artificielles commercialisées. Parmi les critères de choix, nous pouvons citer la nature du matériau, la forme de la dent, sa teinte, sa dimension et ses propriétés mécaniques.

La connaissance et la gestion de la maladie carieuse ont considérablement évolué depuis l’ère de GV Black. Il est aujourd’hui possible de guérir les lésions carieuses par des procédés non invasifs de reminéralisation en évitant ainsi les restaurations et lorsque cela n’est plus possible de réaliser des interventions opératoires minimales limitant la taille des restaurations. Plusieurs publications font état de l’inadéquation de la classification de Black avec les concepts cariologiques actuels, et proposent de nouveaux systèmes de classification. Les auteurs analysent ces différents systèmes en fonction de leur intérêt clinique et proposent, après en avoir fait la synthèse, un nouveau système de classification des lésions carieuses par site de cariosusceptibilité et stade de progression, le concept « SI/STA » (acronyme pour sites et stades). Dans ce sytème, trois sites carieux occlusal, proximal, et cervical permettent de classer topographiquement les lésions en fonction des zones d’accumulation préférentielle de la plaque dentaire. Pour chacun de ces trois sites, cinq stades de progression des lésions sont définis, en fonction de critères de diagnostic clinique, radiographique et histologique : le stade 0 est un stade réversible, la lésion étant alors reminéralisable ; le stade 1 correspond à une lésion confinée dans le tiers dentinaire externe ; le stade 2 à une lésion étendue au tiers dentinaire médian mais ne fragilisant pas la structure dentaire. Le traitement restaurateur de ces lésions implique des interventions opératoires a minima. Les stades 3 et 4 correspondent à des lésions extensives ayant atteint le tiers dentinaire interne et nécessitant un traitement restaurateur visant à protéger et renforcer les structures dentaires résiduelles, fragilisées ou perdues. Plus qu’une simple classification, le concept SI/STA est un guide thérapeutique de dentisterie préventive, adhésive et restauratrice pour le traitement des lésions carieuses quels que soient leur site et leur stade d’évolution. La mise au point d’une classification internationale consensuelle validée par l’ensemble de la communauté scientifique odontologique est fortement souhaitée.

Les principes actuels de préparation des cavités sont orientés vers le respect des tissus dentaires et les traitements doivent être les moins mutilants possible. Seules les lésions cavitaires relèvent d’un traitement restaurateur. Le concept actuel est donc un modèle de soins prophylactique, conservateur ou « médical ». Ceci est devenu possible grâce aux techniques de collage actuelles, permettant une très bonne intégration biomécanique et biologique. La préparation va se limiter au curetage de tous les tissus dentinaires pathologiques. Les tissus affectés par le processus carieux seront conservés et reminéralisés. L’éviction de la carie dentaire s’effectue toujours mécaniquement, mais certains procédés de préparation cavitaire récents présentent un indéniable intérêt clinique, dans le sens de la conservation tissulaire. Les principes mécaniques qui dominaient autrefois pour les restaurations métalliques sont considérablement modérés par les concepts biologiques actuels : dans tous les cas où le collage est possible, la rétention, la stabilité et la sustentation sont assurées par ce collage. Les techniques d’obturation par collage sont donc les techniques de choix qui permettent de répondre au mieux aux critères de conservation tissulaire. Le choix d’obturer à l’amalgame sera un choix en seconde intention et, même dans ce cas, les préparations les plus conservatrices possible seront réalisées.

Les pertes de substances au niveau cervical de l’organe dentaire sont d’origine multifactorielle. Dans de nombreux cas, l’obturation de ces zones cervicales n’est pas nécessaire et un traitement prophylactique suffit ; sinon, de nombreux protocoles thérapeutiques sont envisageables. Les verres ionomères modifiés et les résines composites sont le plus souvent utilisés pour leur caractère esthétique. Les résines microchargées ou fluides sont conseillées lorsque l’organe dentaire subit des pressions importantes.

L’amalgame, matériau plus que centenaire, est de plus en plus remis en cause en raison du mercure qu’il renferme. Il reste cependant un matériau aujourd’hui incontournable en raison de la longévité des restaurations, de la tolérance de sa mise en oeuvre et de son faible coût. La règlementation, en particulier vis-à-vis de la pollution des eaux usées, a évolué, calquée sur celle des autres pays européens. La mise en oeuvre et les indications de l’amalgame prennent en compte aujourd’hui l’utilisation d’alliages modernes à prise rapide, le respect des structures saines de la dent, la progression des restaurations adhésives. Les techniques de collage peuvent être appliquées aux amalgames mais la mise en oeuvre de ces techniques devient aussi sensible que celle des autres restaurations adhésives. Les alliages au gallium, proposés comme alternative, ne répondent pas aux critères requis au stade actuel de leur développement.

Les incrustations en résine composite sont aujourd’hui l’alternative de choix pour le traitement des pertes de substance de moyenne et grande étendue des dents pulpées et dépulpées. Cependant, leur réalisation fut pendant longtemps associée à des procédures opératoires complexes. C’est pourquoi la proposition d’une méthode opératoire où chaque étape est décrite avec minutie permet l’obtention de résultats reproductibles et prévisibles. En effet, les différentes étapes que sont la mise en place d’un champ opératoire et le matriçage, la procédure de collage, le choix du substitut dentinaire, la forme de préparation, la temporisation, les différentes étapes de la réalisation de la pièce, sa mise en place, l’élimination des excès de colle, constituent autant de difficultés auxquelles sont confrontés quotidiennement les praticiens. C’est dans une optique pédagogique que les différentes étapes sont décomposées afin d’en faire ressortir une méthode opératoire stricte. C’est ainsi que ce type de restauration s’intègre bien dans les impératifs biologique, mécanique et esthétique de la dentisterie adhésive actuelle.

Les restaurations antérieures directes en résine composite par la technique de stratification ont connu un développement important ces 10 dernières années en raison de progrès importants au niveau des propriétés mécaniques mais surtout optiques des résines. Cependant, pour l’obtention d’un résultat optimal et d’une bonne intégration esthétique il est nécessaire d’avoir recours à des matériaux performants et de les associer à une méthode opératoire. Des résultats reproductibles et prédictibles sont alors possibles. C’est l’utilisation de masse composite émail et dentine en lieu et place des tissus perdus, associé à un travail au niveau de l’état de surface qui permet de reconstruire l’architecture interne et externe afin de recréer une circulation de la lumière analogue à la dent naturelle.

L’objectif de ce chapitre est de proposer une méthode originale et simple pour la restauration des dents postérieures en technique directe afin d’obtenir des résultats reproductibles. Ces techniques sont destinées aux pertes de substance de petite et moyenne étendues des prémolaires et molaires permanentes. Comme pour toute procédure opératoire faisant appel au collage, il est indispensable de mettre en place un champ opératoire afin de s’isoler des fluides biologiques de la cavité buccale pour l’obtention d’un collage de bonne qualité. Classiquement, quatre grandes étapes sont nécessaires pour la réalisation de ce type de restauration : préparation cavitaire et protection dentinopulpaire avec un système adhésif ; matriçage de la cavité à l’aide d’une matrice métallique préformable et d’un coin plastique pour l’obtention d’un point de contact puissant et d’une reconstruction de la face proximale optimale ; remplissage des deux tiers profonds de la cavité en un seul temps avec une résine chémopolymérisable injectable fluide afin de limiter la multiplication des apports et réduire le stress de polymérisation ; restauration de l’anatomie occlusale par la technique du composite-up qui consiste en l’apport de petits incréments de composite sur chaque versant interne cuspidien que l’on photopolymérise avec un flash de 3 secondes afin de figer le matériau. Une photopolymérisation globale de 40 secondes est réalisée à la fin de la restauration. La surface de la restauration est recouverte par une fine couche de résine fluide faiblement chargée afin de combler les éventuels vides laissés par la reconstruction macroscopique. Grâce à cette technique, on répond aux impératifs biologiques, fonctionnels et esthétiques de la dentisterie adhésive actuelle.

L’amélioration des matériaux et matériels permet aujourd’hui de concevoir des cavités pour incrustations métalliques coulées (IMC) moins mutilantes et plus esthétiques tout en conservant une excellente tenue à la restauration. Les différentes étapes opératoires amenant aux préparations des cavités types d’IMC intracoronaire, extracoronaire et de variantes originales sont décrites ainsi que le matériel utilisé. La conception prothétique de telles restaurations nécessite certaines précautions qui sont développées afin d’optimiser un scellement dont la spécificité est également détaillée dans la dernière partie.

Les lésions cervicales existent sous deux formes, carieuse et non carieuse. Depuis quelques années, la prévalence de ces lésions semble être en augmentation due à la longévité fonctionnelle de l’organe dentaire et aux changements du mode de vie. Les motifs de consultations sont divers et variés. Ils peuvent être d’ordre symptomatique (hypersensibilité), fonctionnelle (rétention alimentaire) ou esthétique. Ce type de lésion présente une grande variabilité clinique à l’origine de nombreuses confusions. Les problématiques cliniques sont multiples dans ce type de lésions en raison des nombreuses incertitudes qui persistent sur le sujet. Elles concernent le diagnostic étiologique toujours délicat en raison de la combinaison des facteurs en jeu. La deuxième incertitude concerne la nécessité ou non de traiter ces lésions. Le choix du matériau demeure une interrogation récurrente, tout comme la difficulté de mettre en place un champ opératoire étanche. Enfin, la réalisation de restaurations aux proportions harmonieuses reste toujours une difficulté. Le but de cet article est de présenter les différentes problématiques cliniques propres à ces lésions (histologie, biomécanique, contrôle du champ opératoire) et d`essayer d`y apporter des solutions cliniques sous formes de méthodologie pour l`obtention de résultats reproductibles et prévisibles.

La meilleure façon de traiter la maladie carieuse est de la prévenir. Cependant, ce but ne peut être atteint pour tous. C’est pourquoi la surveillance active, constituée de visites régulières et de procédures de contrôle, comme les radiographies rétrocoronaires, doit être systématisée. Lors de ces séances de pilotage, nous devons pouvoir diagnostiquer des lésions carieuses précoces, difficilement objectivables cliniquement. Dans certains cas, des lésions initiales ont atteint le tissu dentinaire et un curetage chirurgical est nécessaire. Les traitements cliniques relèvent alors du domaine des interventions restauratrices minimales, respectueuses des tissus biologiques et du comportement biomécanique de la dent. Les minicavités sont des techniques chirurgicales centrées sur la lésion elle-même, nécessitant une préparation d’accès amélaire réduite, afin de réaliser l’exérèse des seuls tissus pathologiques irréversiblement atteints. Les principes d’accès aux sites lésionnels prennent des formes spécifiques et répondent à des procédures qui sont maintenant bien codifiées : débridement de sillons, minicavités proximales horizontales ou verticales ou accès par tunnellisation aux lésions proximales, avec préservation des structures anatomiques et de la zone de contact interproximal. Les obturations adhésives sont menées à l’aide des matériaux appropriés à chaque situation clinique (adhésif, ciment verre ionomère modifié par adjonction de résine, résine composite). Aujourd’hui, le recours aux traitements d’intervention restauratrice minimale est recommandé et doit s’inscrire dans une prise en charge globale de la maladie carieuse. Les études nous permettent de croire à un bon pronostic de ces restaurations, à condition de respecter leurs indications et d’appliquer les procédures opératoires adaptées.

Cliniquement, la pratique d’une dentisterie invasive a minima correspond à la stricte application du principe : respect systématique des tissus originels. La dentisterie invasive a minima devient un concept opératoire applicable quotidiennement avec comme dénominateur commun à toutes les techniques : la préservation des tissus tout en privilégiant la prévention sur toute forme de thérapeutique. Cela implique une meilleure connaissance du processus carieux, l’utilisation des performances croissantes des systèmes adhésifs et de faire un choix parmi de nombreux outils : ozonothérapie, inserts soniques et ultrasoniques, etc. Ces nouveaux outils améliorent le diagnostic pour certains et minimisent les formes de préparations pour d’autres. L’objectif de ce travail est de sérier toute la problématique de la dentisterie invasive a minima. Ces différents outils et leur efficacité ainsi que leurs avantages et inconvénients y sont détaillés, tout en décrivant leur utilisation clinique. Il demeure raisonnable d’appliquer les techniques préventives de la dentisterie a minima (améloplastie partielle, stérilisation des sillons, etc.) pour les risques carieux moyens et élevés et d’oser les préparations a minima qu’en deuxième intention, une fois le risque carieux contrôlé et minoré. Pour les risques carieux nuls à faibles, toutes les thérapeutiques a minima sont applicables en première intention.

L’éclaircissement des dents dépulpées est une thérapeutique ancienne mais de plus en plus courante qui fait essentiellement appel à deux types de produits : le peroxyde d’hydrogène et le perborate de sodium. Les résorptions cervicales externes (RCE) constituent une complication qui peut survenir dans certains cas (3,9 % à 9,7 % en fonction des études). Son étiologie complexe, probablement multifactorielle, n’est pas parfaitement connue et plusieurs hypothèses ont été avancées afin d’en expliquer la survenue (réaction antigène-anticorps suite à une dénaturation de la dentine, phénomène irritatif et lésion parodontale, contamination bactérienne, intervention directe dans le processus de différenciation ostéoclastique). Une combinaison de plusieurs paramètres semble donc impliquée dans l’apparition des RCE. Ces derniers peuvent être globalement classés en : facteurs de vulnérabilité : anatomie de la jonction émail-cément, antécédents dentaires (traumatismes) ou thérapeutiques mises en oeuvre telles que l’orthodontie, la chirurgie... ; facteurs favorisants : liés au traitement endodontique et/ou au protocole de mise en oeuvre de la technique d’éclaircissement utilisée. Il est important de préciser que l’utilisation de peroxyde d’hydrogène comme agent actif est une condition nécessaire mais non suffisante pour déclencher une RCE. L’objectif de cet article est de mettre en exergue les mécanismes étiopathogéniques des RCE consécutives à l’éclaircissement interne afin d’identifier au mieux les facteurs sur lesquels le clinicien peut agir pour prévenir leur apparition.

Les techniques d’éclaircissement dentaire sont anciennes et ont été décrites depuis plus de 140 ans mais restent en évolution constante. Elles ont fait l’objet de nombreuses publications. Le but de ce travail, après avoir passé en revue les étiologies des dyschromies dentaires et leurs classifications puis les différents agents éclaircissants, a été de faire une mise au point des méthodes utilisées aujourd’hui. Les techniques ambulatoires utilisant des agents éclaircissants faiblement concentrés sont prédictibles, fiables et sans aucun risque apparent ; celles immédiates au fauteuil, séduisantes par leur efficacité et leur rapidité, sont plus agressives par leurs effets secondaires immédiats. La réglementation actuellement confuse sur la classification des agents éclaircissants comme dispositif médical ou agent cosmétique est détaillée. Par ailleurs les conséquences sur l’émail, la muqueuse buccale, les restaurations en place ainsi que l’organisme en général sont abordées. Il apparaît au regard de cette littérature que le contrôle du professionnel de santé est indispensable et qu’une parfaite connaissance des techniques est requise pour pouvoir informer nos patients des possibilités et des limites de ces techniques.

La couronne métallique de revêtement (CMR) est une restauration prothétique fixée simple, entièrement coulée en alliages (précieux, semi-précieux ou non précieux), qui, selon les indications, reconstruit la couronne d’une dent vitale ou dévitalisée, peu délabrée ou reconstituée. Inesthétique, elle reste essentiellement indiquée sur les molaires et leur assure solidité et pérennité. Elle doit respecter l’enveloppe naturelle de la dent et répondre à des impératifs morphologiques d’intégration occlusale et parodontale optimale. La préparation du moignon, considérée comme l’étape la plus importante pour la réalisation d’une CMR, repose sur des principes incontournables de rétention et de stabilisation (réduction occlusale, anneau de rétention, dépouille, limite cervicale). Le moignon, régulier dans sa forme, facilite la prise d’empreinte et permet au prothésiste de confectionner une CMR de grande précision.

La couronne céramométallique est un élément de base d’un plan de traitement prothétique utilisé depuis plus d’un siècle. Depuis sa mise au point, son principe a été largement appliqué pour devenir une technique courante qui assure actuellement le meilleur compromis entre l’esthétique et la résistance mécanique d’une prothèse conjointe, quelle que soit son étendue.
Les couronnes céramométalliques sont en constante évolution, que ce soit au niveau de la conception des préparations, de l’instrumentation, mais surtout des matériaux utilisés pour les réaliser. Ainsi, après les alliages précieux, ce sont des alliages non précieux qui ont été utilisés pour cette technique. Actuellement, le titane apparaît également comme une alternative intéressante aux alliages non précieux. Parallèlement, les céramiques évoluent également pour ce qui est de leurs propriétés physiques et mécaniques et, bien sûr, du résultat esthétique, avec notamment les céramiques basse fusion.
Cependant, la présence de la chape métallique reste un obstacle majeur au résultat esthétique : elle bloque toute circulation de lumière en profondeur. Aussi les couronnes céramocéramiques, sans chape métallique, représentent-elles une alternative avantageuse sur le plan esthétique, mais leurs qualités mécaniques, bien qu’en constante progression, en réduisent encore les indications.

Le terme de reconstitution coronoradiculaire (RCR) recouvre les restaurations de tout ou partie de la couronne d’une dent associées à un ancrage radiculaire. La connaissance de l’anatomie dentaire (radiculaire et endodontique plus particulièrement), des contraintes occlusales et du comportement biomécanique de la dent dépulpée est indispensable à la compréhension des échecs potentiels de RCR. Le praticien dispose de deux types de RCR préprothétiques : les RCR foulées (ou directes) et les RCR coulées (ou indirectes). Le choix thérapeutique est soumis à des impératifs cliniques, esthétiques, mécaniques et aux facteurs propres au patient. Après avoir expliqué les différents critères liés au choix d’un tenon (forme, diamètre, longueur, nature, nombre), les indications, avantages et inconvénients de chaque technique de RCR sont passés en revue puis leurs étapes cliniques de réalisation sont détaillées en fonction des matériaux actuellement préconisés. La technologie de laboratoire pour une RCR coulée est illustrée. Enfin, les problèmes de réintervention, et notamment quand et comment déposer un tenon calibré, fibré ou anatomique, sont abordés ainsi que les matériels à la disposition du praticien.

La dentisterie esthétique moderne prend aujourd’hui la forme d’une architecture reposant sur des bases biologiques, biomimétiques et esthétiques garantes de l’intégration globale de la restauration au sein du patient. L’intégration biologique repose sur une étanchéité de la restauration, à l’origine de la biocompatibilité pulpaire, et sur un mariage de la céramique avec l’écrin parodontal. Les bases des concepts biomimétiques, grâce au recours des reconstitutions coronoradiculaires collées à base de tenons fibrés, permettent de recréer un ensemble homogène ; l’utilisation de la céramique collée pour restituer l’enveloppe superficielle de la restauration est aujourd’hui le substitut amélaire de choix. Les concepts esthétiques s’appuient sur la compréhension du monde de la lumière ; pour y rentrer, il est indispensable de respecter le triptyque suivant : disparition du métal de nos restaurations à tous les étages (coronoradiculaire et coronaire) ; recours à des matériaux qui prennent en compte la circulation de la lumière ; utilisation d’un mode d’assemblage invisible qui participe lui aussi aux phénomènes lumineux. C’est à partir de ces bases qu’il est possible de recréer des dents artificielles qui redonnent l’illusion du naturel pour tendre vers la biomimétique c’est-à-dire des restaurations dont les caractéristiques mécaniques et esthétiques sont très proches des tissus perdus qu’ils remplacent.

Le plan de traitement émane d’une observation clinique qui doit être détaillée et exhaustive. Sa qualité assure au praticien le bon déroulement des différentes étapes thérapeutiques sans surprise majeure : nous dirons qu’il doit « avoir tout prévu ». Le patient doit être informé des différentes séquences opératoires, de leurs nécessités et de leurs conséquences. La finalité essentielle est de procurer au patient une prothèse adjointe partielle fonctionnelle et esthétique, conforme à ses exigences et réalisée selon un protocole dont il aura saisi tout le sens et assumé toutes les conséquences. Pour cela, les propositions thérapeutiques du praticien doivent tenir compte bien sûr de ses compétences opératoires, mais aussi et surtout du passif médical du patient et de son aptitude à comprendre et assumer toutes les contraintes.

En présence d’un édentement, le clinicien se trouve le plus souvent confronté à plusieurs options thérapeutiques ; chaque fois que possible, le patient choisira une thérapeutique par prothèse fixe communément appelée « bridge », pour des raisons esthétiques, fonctionnelles et psychologiques. La prothèse partielle fixée est un moyen thérapeutique qui autorise le remplacement d’une ou plusieurs dents manquantes, allant de la confection d’un petit bridge jusqu’aux plus grandes réhabilitations, étendues aux deux arcades. À côté des réalisations classiques, le développement des techniques implantaires, l’apparition de nouveaux matériaux et l’amélioration des procédures de collage ont favorisé l’établissement d’une approche générale plus conservatrice basée sur le respect de l’organe dentaire. Le but de ce travail est de créer un guide simplifié des différents types de bridges actuellement réalisables, en précisant leurs indications et leurs spécificités de confection.

Les bridges sont toujours une thérapeutique d’actualité (supports dentaire ou implantaire). Quel que soit le type d’ancrage utilisé, la clef de réussite de ces traitements prothétiques repose sur un plan de traitement obtenu et réfléchi après une analyse clinique et paraclinique minutieuse. Il est inconcevable de réaliser un traitement prothétique sans un assainissement préalable. Celui-ci fait intervenir les techniques chirurgicales d’extraction, d’odontologie conservatrice, d’endodontie mais aussi et surtout la thérapeutique de parodontie initiale qui semble incontournable. L’objectif est de réaliser une prothèse finale sur des fondations et un terrain assainis et cicatrisés, seuls garants d’un résultat optimal et stable sur le long terme. Certaines situations cliniques doivent faire appel à une reconstruction plus globale. En effet, le projet prothétique (associé éventuellement à des examens d’imagerie) peut mettre en évidence un défaut de volume des tissus environnants. Il s’agit donc d’une reconstruction plus globale : éléments dentaires associés aux tissus mous et durs environnants (techniques de greffe). Cette réflexion est primordiale dans les secteurs esthétiques afin d’obtenir un résultat optimal. L’esthétique est certes un objectif important dans nos réhabilitations prothétiques mais ne doit pas faire oublier l’aspect principal de nos restaurations : l’objectif fonctionnel. Il est donc important de faire une analyse dans ce sens : l’analyse occlusale y répond. Elle doit mettre en avant (et traiter) les situations non équilibrées et instables induisant un risque biomécanique et mettant donc en péril nos traitements. Enfin, le temps de la temporisation est un élément capital, il permet d’évaluer la justesse du raisonnement initial mais aussi d’attendre les délais de cicatrisation. Il sera possible d’apporter des modifications éventuellement nécessaires afin d’optimiser cette prothèse. Une fois toutes ces étapes respectées, la réalisation de la prothèse définitive n’est qu’une simple formalité, elle sera la copie conforme des prothèses de temporisation validées sur des tissus périprothétiques sains.

La prothèse fixée de temporisation est une réalisation prothétique conjointe « d’attente » confectionnée en matériaux provisoires pour un usage à moyen ou long terme, avant la mise en place de la restauration fixée d’usage. Les principes de réalisation se rapprochent de ceux de la prothèse d’usage, avec les mêmes objectifs : rétablissement de l’équilibre occlusofonctionnel, de l’esthétique et de la santé buccodentaire. Malgré la relative complexité de sa conception, la prothèse fixée de temporisation s’affirme comme un élément clé dans la réussite de la future prothèse d’usage, notamment dans les cas complexes où l’attente, le recul, l’observation, la « temporisation » s’imposent. Cet article dresse le bilan des indications et des rôles de ce type de prothèse. Les nouveaux matériaux utilisés et les techniques actuelles de confection sont également exposés.

La « prothèse définitive » en prothèse fixée constitue le dernier maillon de la chaîne thérapeutique. Elle est le fruit d’un travail pluridisciplinaire parfois complexe. Issue de la prothèse transitoire, réglée et testée au sein de la cavité buccale selon des critères esthétiques et fonctionnels dans le respect du schéma occlusal choisi, elle s’inscrit dans une logique chronologique.
Après avoir rappelé certains principes fondamentaux concernant la morphologie, nous envisagerons successivement la prise d’empreinte, la mise en articulateur, la confection de la prothèse, l’essayage des chapes, le problème des soudobrasures, et enfin la mise en place définitive de la réalisation prothétique.

Depuis le début des années 1980, les systèmes céramocéramiques n’ont cessé d’évoluer et remplacent petit à petit les restaurations céramométalliques. Le but de cet article est de décrire les intérêts des systèmes céramocéramiques, d’illustrer les critères de choix de différentes indications cliniques actuelles, mais aussi, de définir les perspectives des matériaux de haute performance mécanique de demain. La biocompatibilité, la composition chimique et les propriétés mécaniques des différents matériaux d’armature, les principes de mise en forme, le mimétisme et le mode d’assemblage représentent les critères de choix des systèmes céramocéramiques. Tout compte fait, il est aujourd’hui possible, grâce aux systèmes céramocéramiques, d’assurer résistance mécanique à long terme, biocompatibilité et apparence naturelle, quels que soient le secteur d’arcade et le caractère unitaire ou plural de la restauration.

Les bridges collés ont connu une importante évolution depuis leur conception par Rochette jusqu’à nos jours. Elle est permise par la compréhension des principes du collage et de la biomécanique de ces prothèses. Le concept de Rochette reste d’actualité, mais il faut le compléter par la notion de préparations amélaires avec ses spécificités. Après prise d’empreinte et essayage de l’armature, l’observation d’un protocole de collage rigoureux assure le succès clinique de la restauration prothétique.

Le démontage des prothèses fixées peut être la conséquence d’une mauvaise conception prothétique ou tout simplement la réévaluation de la situation buccale du patient consécutivement à un traumatisme ou à l’ancienneté de la prothèse. Le résultat de cette intervention est incertain et le patient doit être informé des risques encourus. Elle doit se faire dans le plus grand confort pour le patient et préserver l’intégrité de l’organe dentaire résiduel (ou de l’implant) et des tissus de soutien.
Les examens clinique et radiologique permettront de préciser les causes justifiant le démontage de la prothèse scellée.
L’observation, la réflexion et l’analyse rationnelle des données conduisent au diagnostic et au choix de la technique.
La dépose pourra parfois se faire sans destruction de la prothèse ; pour cela, nous avons à notre disposition de nouveaux appareils pneumatiques produisant des chocs brefs et intenses propres à briser les ciments de scellement et peu traumatisants pour la malade. Ils apportent un complément indispensable aux techniques traditionnelles. La destruction de la prothèse sera parfois nécessaire pour préserver la dent.

La prothèse partielle adjointe (PPA) a trois objectifs principaux : rétablir l’esthétique ; rétablir la fonction ; préserver les différents composants de l’appareil manducateur (articulation temporomandibulaire, muscles, parodonte, dents résiduelles).
Elle est caractérisée par sa dualité tissulaire au niveau de ses surfaces d’appui : les crêtes édentées gingivo-osseuses (sous les selles) et les organes dentaires présents.
En raison du pourcentage croissant d’édentés partiels, ce traitement représente une solution thérapeutique appréciable pour les patients.
Le choix d’une prothèse partielle amovible est fait après une observation clinique détaillée, un diagnostic précis, pour aboutir à un plan de traitement clairement défini. Celui-ci doit être envisagé de manière pluridisciplinaire, afin de préparer correctement les futurs tissus de soutien prothétiques.
Le praticien doit transmettre des informations fiables (empreintes, tracé des châssis, choix des crochets...) aux techniciens de laboratoire afin que la prothèse partielle adjointe coulée PPAC soit réalisée selon des principes biomécaniques rigoureux.
L’évolution des biomatériaux, des techniques et des moyens, selon les données acquises de la science, va contribuer à aider le patient à pouvoir intégrer la PPA sur les plans psychologique, esthétique et fonctionnel, en dépit des inconvénients liés à l’amovibilité.
L’apport de l’implantologie notamment, ainsi que la maîtrise des attachements, tendent à améliorer l’intégration, en particulier au niveau esthétique.
La PPA reste un traitement d’actualité et obéit à un certain nombre d’idées directrices que le praticien doit toujours avoir à l’esprit, dans le cadre de sa démarche clinique.

La prothèse partielle amovible coulée tient une place de choix dans les réhabilitations complexes et plurielles de la cavité buccale, malgré les réels progrès de disciplines comme l’odontologie conservatrice, la parodontologie ou l’implantologie. La plupart des recherches cliniques réalisées ces dernières décennies ont permis d’établir les grands principes régissant la conception de la prothèse partielle adjointe (PPA) et ceci de façon bien précise.
L’expérience clinique a montré que l’ignorance de ces principes lors de la conception et lors de la réalisation de traitements prothétiques par la PPA conduit à un échec et peut se traduire à terme par la perte de la denture totale ou partielle.
La grande diversité des cas cliniques est la résultante de la superposition de nombreux facteurs mécaniques, biologiques, anatomiques, esthétiques et psychiques.
Le praticien est donc confronté à une approche multidisciplinaire pour résoudre, à l’aide d’un seul élément, plusieurs problèmes d’origines diverses.
Une approche simple, systématique et généraliste de ces principes doit lui permettre de les résoudre (charte de conception de la PPA).

Le plan de traitement en prothèse partielle adjointe est un fil directeur, fruit de la réflexion du praticien, qui lui permet d’atteindre son objectif, à savoir, proposer au patient la meilleure thérapeutique de prothèse partielle adjointe la plus adaptée à son cas.
Cette réflexion n’est rendue possible qu’après la prise en compte d’un grand nombre d’informations. En effet, chaque patient étant différent, il y a autant de plans de traitement que de patients. L’opérateur doit donc considérer plusieurs paramètres : l’interrogatoire tout d’abord, qui lui donne des informations précises sur le patient, son histoire médicale, dentaire, ses souhaits, ses motivations ; l’examen clinique, ensuite, représente le facteur incontournable en vue de l’élaboration du plan de traitement. Il s’agit du socle à partir duquel le praticien va construire sa réflexion. Cet examen concerne les aspects exo- et endobuccal du patient et est étayé par des examens complémentaires.
L’examen de l’occlusion est également un paramètre important afin de juger de l’état des courbes fonctionnelles, du plan d’occlusion et des modifications éventuelles à y apporter. Ces modifications sont fonction de l’étendue de la pathologie occlusale et nécessitent une analyse au parallélomètre, souvent des traitements préprothétiques, l’usage de montage directeur et la détermination d’un schéma occlusal approprié. En cas de prothèse combinée, les contournements fraisés sont envisagés et dépendent du schéma occlusal défini par la prothèse partielle adjointe.
Le plan de traitement en prothèse partielle adjointe tient compte aussi des dents-supports, des critères de choix des éléments de rétentions (crochets), de la façon de contourner les problèmes liés au caractère inesthétique des crochets. Enfin, le plan de traitement doit être correctement expliqué au patient en tenant compte de ses desiderata, et le traitement thérapeutique n’est entrepris que lorsque le patient a donné son accord et accepté le devis des différentes séquences cliniques.

La réussite d’un traitement par prothèse partielle adjointe dépend essentiellement de l’intégration occlusale des différentes constructions prothétiques réalisées selon le plan de traitement initialement défini. Un montage sur articulateur des modèles est obligatoire tant pour l’étude du cas que pour la réalisation des prothèses et la transmission des informations au prothésiste. Selon la nature et l’importance de l’édentement, il faut choisir une référence dentaire : l’occlusion en intercuspidie maximale (OIM), ou articulaire : la relation centrée (RC), ainsi que des matériaux d’enregistrement adaptés. Le choix des techniques d’empreinte est également important, en particulier dans le cas de la réalisation de prothèses composites associant prothèse fixée et prothèse amovible. Le choix et le montage des dents sont des étapes importantes dans la future intégration esthétique de la (ou des) prothèse(s) partielle(s) adjointe(s). Il faut tenir compte des souhaits du patient, des dents restantes et également de la « dentogénique » (facteur sexe, personnalité, âge) décrite par Frush et Fisher. Il est également possible de réaliser des maquillages de surface aussi bien sur les dents résines qu’en porcelaine. Le montage des dents sera facilité par les préparations pré- et proprothétiques intra- et interarcades qui permettront de rétablir des courbes fonctionnelles satisfaisantes. Enfin, la polymérisation et la finition sont des étapes de laboratoire qu’il ne faut pas négliger et qui font l’objet du même soin que les étapes cliniques. Les propriétés de la résine sont brièvement rappelées. L’objectif final est d’obtenir des prothèses adjointes alliant esthétique dans les zones visibles et prophylaxie et facilité d’entretien dans les zones plus postérieures.

L’acte prothétique a pour but de restaurer et de maintenir les fonctions et l’aspect esthétique des différents constituants de la sphère orobuccale. À ce titre, la mise en place et l’entretien des prothèses partielles amovibles (PPA) sont des étapes importantes pour le praticien et le patient.
Concernant la mise en place, le praticien doit enseigner au patient les gestes à effectuer. Le patient doit être capable de les reproduire aisément et sans contrainte. Différentes étapes sont nécessaires, qui vont du choix du rendez-vous à la prise en compte des doléances.
L’hygiène et l’entretien des PPA sont des phases fondamentales dans la réussite à long terme d’un traitement prothétique. Il faut enseigner l’hygiène à la fois du complexe dentoparodontal et de la ou des prothèses. Pour ce faire, le praticien dispose de plusieurs moyens (brosse à dents, brossette, révélateur de plaque...). Lors des visites de contrôle, il doit évaluer la qualité de la maintenance et modifier la prothèse dans le temps si nécessaire (réparation, rebasage...).
Si tous ces points sont respectés, la PPA est bien intégrée psychologiquement, biofonctionnellement et esthétiquement.

Les systèmes d’attachements sont divers et variés. Une classification est communément admise : extracoronaires, intracoronaires, axiaux supraradiculaires, sur barre.
Cette classification, de prime abord, simplifie la démarche intellectuelle quant au choix préliminaire de ces dispositifs. Cependant, l’indication de chaque type d’attachement, la mise en oeuvre d’un plan de traitement les utilisant et l’entretien, peuvent sembler ardus aux plus néophytes.
L’élaboration d’une prothèse partielle amovible métallique (PPAM) avec attachements demande beaucoup de rigueur et de précision.
Les clés du succès résident tout d’abord dans l’évaluation de l’aptitude du patient à entretenir sa prothèse, puis dans une approche rationnelle et rigoureuse du plan de traitement. En effet, l’intégration des attachements ne doit en aucun cas modifier le concept prothétique. Les critères de sustentation, de rétention, de stabilisation et de rigidité doivent toujours être appliqués sous peine d’échec. La réussite de la PPAM avec attachements nécessite donc une réflexion éclairée où sont intimement liés des critères biologiques et mécaniques.

L’édentation totale est une véritable mutilation ; elle rend difficile sinon impossible la manducation, perturbe la nutrition, transforme le visage dans son aspect social et familial. Elle influe sur toute l’existence de la personne édentée. Le traitement prothétique veut prendre en charge la réhabilitation orale, diminuer la déficience, reconstruire le visage social et l’image de soi. Le résultat ne peut, cependant, éliminer totalement l’événement de la perte. L’intégration de l’orthèse dentaire doit permettre une nouvelle valeur de vie. Elle ne peut, cependant, exister sans aide, afin que le souvenir de la perte dentaire s’amenuise, permettant de ce fait l’acceptation du handicap. L’équipe médicale, par l’écoute des demandes fonctionnelles et narcissiques, joue un rôle primordial dans cette démarche thérapeutique.

La prise en charge d’une personne présentant un édentement total ou désirant un renouvellement, voire une amélioration de sa réhabilitation prothétique nécessite une première consultation. Au cours de cette séance clinique, plusieurs éléments vont être abordés, permettant ainsi au praticien d’envisager différentes solutions prothétiques, d’établir un pronostic en fonction des solutions et de déterminer la durée du traitement. L’examen clinique prend en compte : l’entretien, l’examen exobuccal, l’examen endobuccal, l’examen radiologique et l’information du patient sur son état initial et les possibilités thérapeutiques.

La disparition totale des dents entraîne la perte des systèmes proprioceptifs de contrôle, la modification de tout l’ensemble du système tissulaire (osseux et muqueux), la décoordination musculaire masticatoire voire générale, l’altération de la fonction phonétique, la perte d’image familiale et sociale et donc une grande fragilité psychologique par la révélation d’une véritable mutilation. La nécessité de recherche d’un état cliniquement satisfaisant peut provoquer des gestes chirurgicaux simples, principalement soustractifs : résections de bride, régularisations osseuses, élimination des crêtes fibreuses. S’il n’est pas utile de traiter ici ces techniques ne relevant pas vraiment des traitements préprothétiques, il s’agit en revanche de savoir à quel moment effectuer ces gestes : soit avant le traitement préprothétique proprement dit, soit, de préférence, pendant la mise en condition tissulaire (stade perprothétique). Les deux effets positifs se conjuguent alors. La mise en oeuvre des techniques décrites est sous la dépendance absolue d’un examen clinique précis. Le bilan de l’état stomatique entraîne l’évaluation des possibilités de traitement et donc le pronostic pour essayer d’obtenir, dans les meilleures conditions de temps et d’efficacité, un état cliniquement satisfaisant. Cette phase fait généralement appel à des prothèses transitoires dont la seule, mais primordiale utilité est d’être le support de ce traitement.

Réaliser des empreintes en édentation totale oblige au choix de la technique la mieux adaptée pour le cas traité. L’ensemble des méthodes a été abondamment exposé dans la littérature. Il faut en dégager qu’une méthodologie précise, non exhaustive, permet d’intégrer, à la demande, tout ou partie de telle ou telle technique pour obtenir le résultat souhaité. Sept phases sont décrites pour la réalisation des empreintes, d’abord primaires puis finales. Elles sont le fil conducteur du traitement. L’accent est notamment mis sur la réalisation progressive d’une véritable maquette de la future prothèse. Elle permet un enregistrement « en situation » des empreintes finales. Celles-ci représentent classiquement l’intrados et le bord prothétique, mais sont complétées dans certains cas par la détermination du volume utilisable lors du montage des dents ou « couloir dentaire ». Les « empreintes différées » sont un cas particulier reportant à une période décalée dans le temps la finalisation des intrados prothétiques : mises en condition tissulaires sous prothèses existantes ou encore surveillance de cicatrisation après prothèses immédiates.

La détermination et l’enregistrement d’une dimension verticale d’occlusion (DVO) correcte constitue une étape importante mais difficile du traitement prothétique de l’édentement total. L’établissement d’une DVO incorrecte peut se traduire par un échec du traitement. De nombreuses méthodes ont été proposées pour déterminer la dimension verticale, mais aucune n’est mathématiquement exacte. Ces méthodes font appel à l’utilisation de la position physiologique de repos, de la déglutition, de la phonétique, de critères esthétiques, de mesures faciales. Elles doivent être utilisées conjointement afin de simplifier la détermination clinique de la dimension verticale. D’autre part, il est conseillé de réaliser différents tests de vérification afin de contrôler la DVO retenue.

Après avoir solidarisé un des modèles secondaires sur l’articulateur, la position du modèle antagoniste est déterminée cliniquement avec précision. Celle-ci pérennise, après montage des dents, le rapport intermaxillaire entre les deux arcades. Cette position est enregistrée en bouche puis transférée sur articulateur. La dimension verticale étant préalablement ajustée, le praticien détermine puis enregistre la position horizontale dans les sens longitudinal et transversal. La position de référence choisie est la position qui réunit simultanément les caractéristiques suivantes : position physiologique et reproductible ; condyles situés dans une position de coaptation symétrique entre disque et articulation. Une rééducation préalable à cet enregistrement peut être nécessaire dans les cas de rapports intermaxillaires pathologiques (glissement, déviation, affaissement de la dimension verticale).

L’insertion prothétique est un rendez-vous fondamental du traitement de l’édentement total où des contrôles techniques et cliniques des prothèses polymérisées sont réalisés avant port des nouvelles prothèses par le patient. L’équilibration occlusale fait partie intégrante de cette étape et répond à un protocole précis et rigoureux. En effet, l’équilibration occlusale dépasse la simple réalisation des corrections occlusales, car elle influe directement sur la réhabilitation des fonctions de l’appareil manducateur et sur la pérennité du traitement. Seule une équilibration occlusale précise assure à long terme la préservation des surfaces d’appui prothétique, grâce à la répartition harmonieuse des charges occlusales et à l’orientation des forces assurant stabilisation et rétention prothétique.

Après l’insertion prothétique, un certain nombre de doléances à propos des prothèses nouvellement insérées sont exprimées par le patient. Ces doléances objectives ou subjectives sont rapportées immédiatement ou dans des délais plus ou moins brefs. Les doléances immédiates concernent principalement un défaut de stabilité ou de rétention de la prothèse. Des contrôles concernant la base prothétique mais aussi l’occlusion doivent être réalisés. Une phase d’adaptation du patient à cette nouvelle prothèse, concernant l’esthétique, les volumes prothétiques et les appuis lors de la phonation est parfois nécessaire et peut entraîner des plaintes à ce sujet. À court terme, l’apparition de blessures impose d’identifier et de corriger les facteurs en cause. D’autres doléances à propos de morsures jugales, de bruits occlusaux, de stagnation alimentaire ou encore d’« allergies » etc. peuvent être évoquées et doivent être pris en charge. Enfin, des doléances à long terme peuvent apparaître, liées à une altération des surfaces d’appui prothétiques, à défaut d’équilibration occlusale ou encore d’hygiène de la cavité buccale. L’importance du suivi prothétique et de l’information du patient quant à la pérennité dans le temps des réhabilitations prothétiques doit être intégré dans ce cadre.

Le passage de l’édentement partiel à l’édentement total représente un « cap » psychologique difficile à franchir pour les patients. La réalisation d’une prothèse immédiate est une approche qui comporte de nombreux avantages psychologiques, mais aussi esthétiques et fonctionnels. Son indication dépend de facteurs généraux, mais surtout locorégionaux qui impliquent un examen clinique attentif à la fois des dents restantes et des secteurs édentés. Le succès de la prothèse immédiate est également lié au choix de techniques d’empreinte adaptées, au rétablissement de l’occlusion et à une approche esthétique personnalisée de chacun des cas cliniques traités. Enfin, la pérennité de la prothèse immédiate dépend de la préservation du capital osseux et par conséquent de la conception de la prothèse au niveau des dents devant être extraites et de l’approche chirurgicale le jour de l’insertion prothétique.

L’édentement total se traduit par des conséquences anatomiques, physiologiques, esthétiques et psychologiques. En effet, l’absence de contacts occlusaux supprime les rapports intermaxillaires normaux, n’autorise plus un fonctionnement physiologique des articulations temporomandibulaires, ni une mastication correcte, perturbe la phonation ainsi que l’esthétique.
C’est dire que la réhabilitation de l’occlusion obtenue par un traitement faisant appel à une ou des prothèses complètes, ne doit pas se borner à rétablir des contacts occlusaux, mais restituer autant que faire se peut, des fonctions physiologiques qui étaient modifiées ou perturbées. Différentes situations cliniques peuvent se rencontrer ; dans tous les cas, avec ou sans documents référentiels, le plan d’occlusion, les rapports intermaxillaires normaux dans les plans frontaux et sagittaux seront restitués, les montages des dents artificielles et leur équilibration réalisés avec rigueur.
Après une réhabilitation neuro-musculo-articulaire souvent nécessaire, le traitement proprement dit devra permettre d’obtenir une mastication efficace, une déglutition physiologique, une phonation normale, une esthétique satisfaisante, ainsi qu’une acceptation psychologique des prothèses. La conservation de racines résiduelles ainsi que les implants apportent de sensibles améliorations. La réhabilitation d’une occlusion stable, de prothèses rétentives, devra être aussi peu iatrogène que possible, préservant les différents tissus sous prothétiques, musculaires, et articulaires.

L’usage d’une prothèse amovible complète ou partielle influence la physiologie de la cavité buccale et son environnement. Ceci peut se traduire plus particulièrement au niveau des tissus de soutien par une résorption osseuse des crêtes édentées et par une inflammation des tissus de revêtement au niveau de la muqueuse recouvrant les surfaces d’appui.
D’autres perturbations peuvent apparaître comme la « langue brûlante » ou glossite, la perlèche, des réflexes nauséeux ou des altérations des sensations gustatives.
Le port des prothèses amovibles entraîne également des changements de la fonction manducatrice et/ou de la posture par rapport aux sujets dentés. La force masticatrice est réduite avec un risque d’atrophie pour les muscles masticateurs. De même, des désordres temporomandibulaires peuvent apparaître.
La plupart des patients sont satisfaits de leur prothèse complète. Cependant, la corrélation entre l’anatomie buccale, la qualité de la réalisation prothétique et la satisfaction de nos patients n’est pas systématique. Il semble que le facteur psychologique soit très important pour accepter et s’adapter à une prothèse amovible.
Dans cet article, nous développons tout particulièrement les réactions des différents tissus en rapport avec la réalisation des prothèses amovibles.

Toute réhabilitation par prothèse sur implants doit être précédée d’une étude diagnostique permettant l’élaboration d’un projet thérapeutique. Les guides radiologiques et chirurgicaux permettent l’encadrement de la thérapeutique implantaire, en aidant le chirurgien à positionner les implants selon les impératifs anatomiques d’une part et les nécessités prothétiques d’autre part. La forme de ces guides va varier en fonction du niveau d’édentement (unitaire, partiel ou total) et du type de support (dentaire, muqueux ou osseux). Une excellente stabilité du guide est dans tous les cas recherchée. Ces guides peuvent être réalisés de manière traditionnelle (en faisant appel à une méthode artisanale) ou numérique (grâce à l’avancée de l’imagerie et des machines outils à commande numérique). Dans ce deuxième cas, ces guides sont directifs, permettent un positionnement des implants identique à celui organisé autour du projet prothétique. L’intérêt de l’utilisation de ces guides numériques est décrit et mis en rapport avec leur fiabilité ainsi qu’avec le surcoût technologique et financier qu’ils génèrent.

Les problèmes liés à la biocompatibilité des matériaux sont actuellement résolus grâce à la maîtrise des phénomènes de corrosion des alliages métalliques et à l’amélioration des propriétés mécaniques des céramiques bio-inertes. En revanche, ceux qui procèdent de la biofonctionnalité dépendent toujours d’une bonne analyse du cas clinique dans sa globalité, permettant de poser des indications précises concernant le nombre et la situation des implants. La qualité de la restauration prothétique, et en particulier le respect de l’équilibre occlusal, sont les garants de la pérennité de la réhabilitation. C’est en effet la mise en charge qui est le plus souvent génératrice d’échecs.
Avec les implants endo-osseux, on reste confronté au problème du volume osseux disponible. Les techniques de reconstruction osseuse permettent d’en augmenter le champ des applications. On préférera les greffes autogènes et la distraction osseuse. L’utilisation des matériaux de substitut d’origine synthétique ou organique en comblement et/ou apposition n’offre pas encore la même sûreté.
L’implantologie orale doit être considérée comme un moyen d’améliorer la fonction et le confort des patients, sans négliger pour autant les indications de la prothèse conventionnelle. Elle doit rester dans le cadre du maintien du patrimoine osseux et dentaire pour répondre aux critères d’éthique essentiels à la santé publique.

Les réhabilitations implantoportées des grands déficits osseux maxillomandibulaires sont des traitements longs et complexes. La reconstruction des remparts alvéolaires maxillaire ou mandibulaire, à l’aide de greffes osseuses préimplantaires autogènes d’origine pariétale, permet d’obtenir un soutien satisfaisant des tissus mous et un volume osseux suffisant pour la mise en place d’implants ostéo-intégrés dans de bonnes conditions. La compréhension et le respect de protocoles chirurgicaux et prothétiques rigoureux sont les clés de réhabilitations esthétiques, fonctionnelles et pérennes.

Les réhabilitations implantoportées des grands déficits osseux maxillomandibulaires sont des traitements longs et complexes. La reconstruction des volumes faciaux, à l’aide de greffes osseuses préimplantaires autogènes d’origine iliaque, permet de récupérer un soutien satisfaisant des tissus mous et un volume osseux suffisant pour la mise en place d’implants ostéo-intégrés dans de bonnes conditions. La compréhension et le respect de protocoles chirurgicaux et prothétiques rigoureux sont les clés des réhabilitations esthétiques, fonctionnelles et pérennes.

Depuis la fin du xxe siècle, l’implantologie orale est devenue une thérapeutique sûre, avec des résultats prévisibles et reproductibles. Actuellement, les principaux systèmes implantaires utilisent des implants vis, insérés après forage dans les crêtes alvéolaires : c’est l’implantologie axiale. Si de nombreux systèmes sont commercialisés, tous reposent sur des principes généraux convergents. L’objectif de cet article est d’offrir un panorama historique et technique de cette implantologie, aux plans chirurgical et prothétique, tout en insistant sur certains fondamentaux méconnus (telle que la prothèse fixée transitoire implantoportée) et les évolutions actuelles en termes d’examen préimplantaire, de morphologie implantaire et de systèmes prothétiques.

L’implantologie basale est une discipline en plein essor dont les champs d’application sont vastes et encore méconnus. En effet, si la technologie de ces implants à plateaux d’assise existe depuis plus de 20 ans, le développement des thérapeutiques associées est demeuré très confidentiel. Cet article en rappelle les principales étapes historiques, les fondements théoriques, les principes technologiques avant de décrire en détail les techniques chirurgicales associées et leurs implications thérapeutiques. Il pose ainsi les bases d’une prise en charge complète des lésions anatomiques des étages moyen et inférieur du massif facial, des plus simples aux plus complexes. Car si l’utilisation strictement dentaire de ces implants s’est révélée très intéressante, c’est réellement au cours des réhabilitations délicates de grande envergure que le concept orthopédique qui les sous-tend a su montrer son efficacité.

La recherche de protocoles favorisant l’hémostase et la cicatrisation est un problème récurrent dans toutes les disciplines chirurgicales. Les concentrés plaquettaires, en tant que colles biologiques enrichies en cytokines, offrent de nouvelles voies de recherche innovantes. La première génération de ces adjuvants chirurgicaux, généralement dénommés concentrated platelet-rich plasma (cPRP), est issue des technologies des colles de fibrine autologues. Les différentes sortes de cPRP furent testées dans de nombreuses situations cliniques, en particulier en chirurgie orale et maxillofaciale. Mais c’est la seconde génération de concentrés plaquettaires, le platelet-rich fibrin (PRF), qui offre les applications cliniques les plus performantes. En effet, le PRF induit la cicatrisation accélérée des tissus grâce au développement d’une néovascularisation efficace, à une fermeture accélérée des plaies avec remodelage rapide du tissu cicatriciel et à une absence quasi totale de suites infectieuses. Les concentrés plaquettaires à usage topique, en particulier le PRF, représentent ainsi de nouveaux adjuvants thérapeutiques complémentaires, à condition d’être capables d’en évaluer de manière impartiale et rigoureuse les effets réels.

Comme en parodontologie, le tabac est un facteur de risque d’importance en implantologie dentaire. Même s’il existe un déficit de recherches concernant les rapports entre tabac et implantologie, il reste possible de s’appuyer sur les très nombreuses études réalisées dans le domaine de la parodontologie pour formuler des hypothèses pathogéniques permettant d’expliquer les fréquents échecs implantaires sur les patients tabagiques. Parmi celles-ci, citons l’affinité nicotinique pour certains tissus buccaux, les retards de cicatrisation postchirurgicaux ou les séquelles inflammatoires locales de troubles parodontaux aigus antérieurs. Face à un tableau clinique souvent défavorable, l’implantologiste dentaire doit s’abstenir de toute attitude d’exclusion à l’égard de cette catégorie de patients et doit privilégier l’information la plus large possible de ceux-ci quant à la gamme de conséquences négatives potentiellement engendrées par l’intoxication tabagique.

Les implants sont souvent la solution de choix pour le remplacement des dents absentes ou non conservables. Dans le cadre du traitement d’une parodontite sévère, il est indispensable de prendre en compte l’ensemble des facteurs de risque, microbiens, anatomiques, mécanique et esthétique. Le prérequis à cette option implantaire est la maîtrise de l’inflammation et la stabilisation de la maladie parodontale. Face aux insuffisances de volume osseux, différentes techniques permettent la reconstruction osseuse préimplantaire telles que la greffe osseuse autogène d’apposition, la régénération osseuse guidée et l’élévation du plancher du sinus. Le succès du traitement parodontal et implantaire est indissociable d’une maintenance stricte et à intervalles réguliers, instaurée dès la fin du traitement actif.

Les alliages dentaires sont utilisés dans toutes les disciplines odontologiques. Ils peuvent constituer des dispositifs médicaux utilisables en l’état ou être mis en oeuvre pour entrer dans la composition de dispositifs médicaux sur mesure. Ceux-ci sont représentés par les prothèses dentaires et les appareils d’orthodontie. La confection de ces dispositifs nécessite divers procédés de mise en forme des alliages dentaires tels que la fonderie, le frittage, l’électrodéposition et le façonnage. Tous ces procédés répondent à des critères d’utilisation et à des impératifs de réalisation qui sont décrits ici ou dans ce chapitre.

La finition et le polissage d’un matériau de restauration est une étape cruciale du protocole clinique et/ou laboratoire. Elle ne doit en aucun cas être négligée et ce, quelle que soit la nature du matériau utilisé. En effet, la pérennité, mais aussi l’esthétique d’une restauration dentaire, qu’il s’agisse d’une obturation ou d’un artifice prothétique, dépend en grande partie de son état de surface. Les matériaux actuellement disponibles pour permettre de telles réhabilitations sont nombreux et présentent des qualités physiques et chimiques très différentes. Néanmoins, il faut toujours traiter leur surface pour que celle-ci se rapproche le plus possible des qualités de l’état de surface de l’émail. Le praticien ou le prothésiste disposent, à l’heure actuelle, d’une large panoplie d’instruments, mais aussi de différentes techniques pour permettre de traiter la surface de tous les matériaux, qu’ils soient d’obturation ou de prothèse.

Cet article expose les différentes techniques de fabrication des bases en prothèse complète. Le procédé classique utilisant la résine thermopolymérisée pressée qui autorise un maquillage en profondeur de la base est d’abord décrit. La technique de polymérisation induite par micro-ondes et les résines injectées sont également développées. L’indication d’une base métallique peut être posée pour améliorer les qualités physiques de la prothèse complète. Le titane offre actuellement les meilleures perspectives de développement. La technique de coulée conventionnelle et des procédés plus élaborés sont présentés. L’élaboration des bases souples de longue durée est également décrite puisqu’elles présentent souvent une aide au traitement de l’édentement complet.

Construit selon les indications du praticien en fonction des tracés indiqués sur le modèle et de la fiche de laboratoire, le châssis d’une prothèse amovible à infrastructure métallique est une pièce prothétique de grande précision. La dimension importante du châssis et le grand nombre d’étapes de laboratoire font que les risques d’inadaptation finale en bouche sont élevés si toutes les précautions ne sont pas prises. Le châssis est coulé selon le principe de fonderie de précision à cire perdue. La maquette calcinable du châssis ne pouvant être réalisée directement sur le modèle terminal, il est nécessaire de confectionner au laboratoire un duplicata en revêtement compensateur. Trois familles d’alliages peuvent être coulées : les alliages précieux (base or ou palladium), le titane et les alliages cobalt-chrome. Ces derniers sont de loin les plus utilisés.

La confection du modèle de travail est la première étape de laboratoire qui suit la prise d’empreinte réalisée par le praticien. De l’exactitude de ce modèle dépendra en grande partie la précision d’adaptation de la prothèse conjointe. Selon le cas clinique (prothèse unitaire ou plurale, traditionnelle ou implantoportée), selon le matériau d’empreinte, selon la finalité de la prothèse fixée, le technicien de laboratoire doit choisir à la fois le matériau de réplique et le type de modèle le mieux adapté.

Classiquement, une restauration prothétique en odontologie doit satisfaire aux exigences fonctionnelles et esthétiques. La couronne céramométallique a été mise au point pour pallier la fragilité des anciennes restaurations tout céramique popularisées par Land puis MacLean : une armature métallique a été secondairement recouverte de céramique. Depuis la fin des années 1950, ces couronnes représentent une thérapeutique efficace et éprouvée. Leur confection au laboratoire obéit à des impératifs et des critères qui évoluent parallèlement à la constante évolution des matériaux : qualité des alliages, amélioration des propriétés physiques, biomimétiques et mécaniques de la céramique. Tout ceci contribue à minorer les effets esthétiques néfastes de la chape métallique qui bloque toute circulation de lumière en profondeur. Sur ce point, les couronnes céramocéramiques, sans chape métallique, les remplaceront peu à peu dans certaines indications et représenteront une alternative avantageuse et efficace dans les années à venir. Pour l’instant, les couronnes céramométalliques restent une thérapeutique de référence validée par les années et prescrites par le plus grand nombre de praticiens, pour le plus grand nombre de patients. À ce titre, leur réalisation technique au laboratoire doit être évoquée. C’est ce que propose d’aborder cet article.

Les dispositifs interocclusaux sont destinés à modifier les rapports des arcades dentaires l’une par rapport à l’autre, pour valider une hypothèse diagnostique ou dans un but thérapeutique pour rétablir une relation intermaxillaire perturbée. L’étiologie multifactorielle des dysfonctionnements de l’appareil manducateur place la gouttière occlusale dans un rôle diagnostique pour valider les implications comportementales, posturales et psychosociales des troubles ressentis. La simple introduction en bouche d’un appareillage, dont on aurait expliqué les effets attendus, sert de vecteur à la prise en charge psychologique du patient. Parmi les différents types de gouttières occlusales disponibles, on distingue clairement ceux qui ont pour objectif d’obtenir le relâchement musculaire, pour établir une position mandibulaire de référence, ou pour soulager les douleurs orofaciales (butée antérieure, plan de morsure rétro-incisif, gouttière de reconditionnement musculaire), et ceux qui sont utilisés pour rétablir l’alignement du complexe condylodiscal, dans les cas de luxation discale réductible ou pour favoriser le remodelage articulaire lorsque les conditions anatomiques normales ne sont plus réunies. Essentiellement utilisée comme moyen thérapeutique dans le traitement d’un dysfonctionnement de l’appareil manducateur, la gouttière occlusale est de préférence en résine dure et est positionnée à la mandibule, pour ne pas gêner phonétiquement et esthétiquement le patient et favoriser la compliance au traitement. Les gouttières occlusales complètes, recouvrant la totalité des dents de l’arcade, demeurent la règle même si les gouttières occlusales partielles, recouvrant seulement quelques dents, sont utilisées en urgence, pour une période limitée, dans l’attente de la confection d’un dispositif à recouvrement complet. Parmi les différents types de gouttières occlusales, les gouttières lisses sont indiquées dans le traitement des dysfonctionnements d’origine musculaire, pour reconditionner les muscles masticateurs tandis que les gouttières indentées sont plutôt indiquées pour recréer une nouvelle occlusion, en avant de la posture habituelle de la mandibule, notamment dans les dysfonctions d’origine articulaire. L’orthèse d’avancée mandibulaire (OAM), réalisée par un odontologiste sur prescription médicale, maintient la mandibule en propulsion pour agrandir l’espace rétrobasilingual collapsé, dans le traitement du syndrome d’apnées du sommeil modéré.

L’impact des fluorures dans la prévention des caries dentaires fait l’objet d’un consensus international. Cependant les multiples sources d’exposition auxquelles peuvent être soumis les enfants ont conduit les scientifiques à prendre position sur la recommandation de priorités des modes d’administrations communautaires et/ou individuels. Une utilisation fréquente et régulière de petites quantités de fluorures, en particulier sous la forme d’un brossage dentaire biquotidien, est unanimement reconnue. Les apports supplémentaires de fluor, et ce pas avant que les dents soient présentes sur l’arcade, ne doivent être prescrits que pour les enfants présentant un fort risque carieux. Les produits présentant des fluorures à concentration élevée (applications professionnelles de gels et de vernis) doivent bénéficier aussi aux enfants présentant un fort risque à la carie. Enfin, les modes d’administration communautaire (eau, sel, lait) sont des méthodes de santé publique complémentaires, de rapport coût/efficacité de qualité, nécessaires pour réduire les inégalités devant la carie.

Les dents incluses représentent un pôle d’intérêt majeur en odontostomatologie, compte tenu de leur prévalence élevée. L’appellation générique « dents incluses », au sens large, correspond à une entité clinique à part entière. Elle regroupe différents diagnostics anatomocliniques comme autant de sous-entités, s’appuyant sur une sémiologie variée. Son cadre nosologique est résumé par un ensemble de définitions complémentaires.
Après avoir rappelé les définitions de la classification odontostomatologique des dents incluses, classiquement admises dans la plupart des traités scientifiques odontostomatologiques, le point actuel sur les aspects biologiques, odontogéniques, physiologiques et pathologiques récents de l’inclusion dentaire, est entrepris à travers une analyse de la littérature internationale.
Il fait l’objet d’une première partie sur le thème de l’inclusion dentaire.

Après avoir rappelé les définitions de la classification odontostomatologique des dents incluses, classiquement admises dans la plupart des traités scientifiques odontostomatologiques, et fait le point actuel sur certains aspects récents de l’inclusion dentaire dans un premier article intitulé « Inclusion dentaire (I) : aspects biologiques, odontogéniques, physiologiques et pathologiques » des mêmes auteurs , le point actuel sur les aspects physiopathologiques, étiopathogéniques, paléo-odontologiques, épidémiologiques et médicolégaux récents de l’inclusion dentaire est entrepris à travers une analyse de la littérature internationale. Il fait l’objet d’une seconde partie sur le thème de l’inclusion dentaire.

L’appellation générique « dents incluses », au sens large, correspond à une entité clinique à part entière, qui regroupe différents diagnostics anatomocliniques, comme autant de sous-entités, s’appuyant sur une sémiologie variée. Son cadre nosologique est résumé par un ensemble de définitions complémentaires, dont les définitions de la classification odontostomatologique des dents incluses (rappelées dans les articles intitulés « L’inclusion dentaire : aspects biologiques, odontogéniques, physiologiques et pathologiques de l’inclusion dentaire », d’une part ; et, « Aspects physiopathologiques, étiopathogéniques, paléo-odontologiques, épidémiologiques et médicolégaux de l’inclusion dentaire », d’autre part, des mêmes auteurs), sont complétées dans le présent article par les précisions qu’apportent différentes classifications internationales. Après l’apport de précisions en matière de nosogénie, de sémiologie clinique, et d’anatomie clinique, particulières à chaque type de dents incluses, le point actuel sur la question est entrepris à travers la présentation des autres définitions et/ou modalités de classification des dents incluses et de leurs indications d’avulsion (ou de conservation), émanant des publications et propositions rationalisées et officielles d’organismes mondiaux et d’État en matière de Santé publique. Ces dernières se révèlent paradoxalement différentes d’un État à un autre, à l’heure de la construction européenne, face aux modèles américains. À la base de la thématique en question, le sens des appellations qualifiant les dents incluses diverge déjà au sein de la communauté scientifique internationale d’une traduction linguistique à l’autre, montrant à quel point les définitions et les classifications qui en dérivent, peuvent être à leur tour divergentes.

L’appellation générique « dents incluses », au sens large, correspond à une entité clinique à part entière, qui regroupe différents diagnostics anatomocliniques, comme autant de sous-entités, s’appuyant sur une sémiologie variée. Son cadre nosologique est résumé par un ensemble de définitions complémentaires, dont les définitions de la classification odontostomatologique des dents incluses (rappelées dans les articles intitulés « L’inclusion dentaire : aspects biologiques, odontogéniques, physiologiques et pathologiques de l’inclusion dentaire », d’une part ; et, « Aspects physiopathologiques, étiopathogéniques, paléo-odontologiques, épidémiologiques et médicolégaux de l’inclusion dentaire », d’autre part, des mêmes auteurs <a class="initCluetip cursorHand liennormal tooltip-art-refbib44" title="44Favre de ThierrensCCasanovaMChabadelORenardEL’inclusion dentaire (IIe partie) : aspects physiopathologiques, étio-pathogéniques, paléo-odontologiques, épidémiologiques et médico-légaux.Encycl Méd Chir200311(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 23-400-A-17, Stomatologie-1" onClick="javascript:init_clueTip($j(this));" rel=".tooltip-art-idbib44">[44</a>, <a class="initCluetip cursorHand liennormal tooltip-art-refbib50" title="50Favre de ThierrensCMoulisEBigorreMde laChaiseSL’inclusion dentaire (Ie partie) : aspects biologiques, odontogéniques, physiologiques et pathologiques.Encycl Méd Chir2003110(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 22-032-A-15, Stomatologie-1" onClick="javascript:init_clueTip($j(this));" rel=".tooltip-art-idbib50">50]</a>), complétées par les précisions qu’apportent différentes classifications internationales (rapportées dans l’article intitulé « Les dents incluses, au sens large : nosogénie, sémiologie clinique et rapports anatomocliniques ; classifications internationales des dents incluses en Santé publique », des mêmes auteurs <a class="initCluetip cursorHand liennormal tooltip-art-refbib48" title="48Favre de ThierrensCGeiderPGibertPRaynaudCL’inclusion dentaire (III) : dents incluses, au sens large : nosogénie, sémiologie clinique et rapports anatomo-cliniques : classifications internationales des dents incluses en Santé Publique.Encycl Méd Chir2003131(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), 22-400-A-18, Stomatologie-1" onClick="javascript:init_clueTip($j(this));" rel=".tooltip-art-idbib48">[48]</a>). Mais leur signification selon les différentes interprétations internationales n’est toujours pas, en 2003, totalement en adéquation. Par une méthodologie comparative des données, à condition que leur validité puisse être attestée et retenue si elles sont fondées sur la sémiologie et/ou sur les rares preuves fondamentales à disposition sur le sujet, et par une formalisation rigoureuse, la contribution qu’apporte l’analyse nosologique transversale des données permet de tendre vers une homogénéisation des significations proposées, voire d’approcher une uniformisation des termes qualifiant l’ensemble des dents incluses et de leurs définitions. Ce, afin que les futurs travaux de recherche sur la question puissent se comparer, en faisant référence aux mêmes bases de départ, ce qui est, à ce jour, rarement possible. Les résultats de l’analyse conduisent à proposer les bases d’une nouvelle classification odontostomatologique nosographique des différentes modalités anatomocliniques et physiopathologiques des dents incluses (reprenant plus précisément la Classification internationale des maladies de l’OMS), et des différentes modalités thérapeutiques correspondantes, s’inscrivant dans l’esprit de la nouvelle Classification commune des actes médicaux, pour une évaluation diagnostique et une prise en charge thérapeutique au plus près de la réalité clinique observable et radiologiquement identifiable.

Les anesthésies locale et locorégionale sont très largement utilisées en odontostomatologie. Le choix entre les diverses techniques est essentiellement fonction de l’intervention, du nombre de dents à traiter et de leur localisation, mandibulaire ou maxillaire. L’anesthésie locale peut être potentialisée par inhalation de protoxyde d’azote. Ce dernier élève le seuil douloureux, diminue et modifie la perception douloureuse. L’anesthésie générale, enfin, est utilisée en dernier recours pour des interventions plus importantes ou plus compliquées.

Les dystopies dentaires sont d’origines variées, dépendant de facteurs héréditaires, congénitaux ou acquis. L’odontologiste peut prévenir l’apparition des malocclusions, soit par l’éradication des causes locales (tumeurs bénignes des maxillaires et de la muqueuse buccale, freins labial et lingual, dent de lait persistante ou ankylosée, inclusion, anomalie dentaire), soit par la réalisation d’extractions de dents temporaires choisies en fonction du contexte clinique (évolution dystopique de la première molaire, dysharmonie dentomaxillaire, agénésie).

L’orthopédie préventive et interceptive intéresse le jeune enfant. La prévention, qui est l’action de devancer, ne pourrait réellement s’appliquer à l’orthodontie pour les anomalies congénitales et héréditaires. En revanche, pour les anomalies acquises, il est possible d’agir vite en supprimant la ou les causes responsables. Il serait donc plus judicieux d’utiliser le terme d’« interception ».
L’orthopédie interceptive traite, corrige ou simplement améliore les dysmorphies en évolution, les causes fonctionnelles de ces dysmorphies, et empêche l’aggravation des anomalies squelettiques et dentaires.
Elle est mise en oeuvre entre 8 et 11 ans et agit sur la fonction perturbée, sur la croissance maxillofaciale et sur le développement harmonieux des arcades dentaires. Ses objectifs sont limités, elle ne prétend jamais établir une occlusion parfaite.
L’avantage de cette conception thérapeutique est de réduire la durée et le coût du traitement et d’apporter un bénéfice d’une part individuel, et d’autre part pour la collectivité.

: cet acte peut paraître a priori simple, voire banal. De son bon déroulement, au même titre que les soins pédodontiques, va dépendre le comportement du futur patient devenu adulte. Ainsi, le premier contact et l’abord de l’enfant sont essentiels ; le choix des termes dans la relation praticien - patient revêt une grande importance. La denture lactéale présente des caractéristiques morphologiques et physiologiques qui la différencient de la denture permanente ; en premier lieu, la rhizalyse qui lui confère son caractère éphémère. La carie et ses complications infectieuses surtout, mais aussi les traumatismes constituent les causes principales d’extraction chez l’enfant. À celles-ci viennent s’ajouter les extractions pilotées, pour des raisons orthodontiques, qu’elles soient de dents temporaires ou de germes de dents permanentes. De l’indication à la réalisation de l’acte, l’anesthésie constitue une étape intermédiaire qui peut parfois devenir un obstacle (peur de la piqûre). C’est pourquoi tout doit être fait pour qu’elle soit la moins traumatisante possible. La technique opératoire doit obéir à des règles précises et tenir compte de facteurs tels que la morphologie des dents, la présence des germes des dents définitives sous-jacents et, durant un temps, la coexistence des deux dentures. Pour les actes plus complexes tels que l’extraction des odontoïdes ou plus généralement des dents incluses, le choix de l’anesthésie générale se discute.

L’odontologie pédiatrique n’a pas échappé à la révolution dans le domaine des matériaux de restauration. La plupart de ces nouveaux matériaux permettent une préservation plus importante des tissus minéralisés par rapport aux matériaux traditionnels. Ils répondent cependant à des protocoles rigoureux qui ne sont pas toujours faciles à appliquer chez l’enfant. L’indication de ces matériaux va dépendre de la sévérité de la carie et de sa localisation mais il ne faut pas oublier deux paramètres spécifiques à l’odontologie pédiatrique : le temps résiduel de la dent sur l’arcade et le comportement de l’enfant. Les propriétés de chacun des matériaux doivent aussi être bien connues pour une utilisation judicieuse dans chaque situation clinique spécifique. L’objectif final de la restauration est de permettre à la dent temporaire de recouvrer son intégrité anatomique afin d’assurer son rôle fonctionnel, de maintien de l’espace et de guide d’éruption de la dent permanente sous-jacente.

Pour éviter des diagnostics erronés, des traitements inutiles, le pédodontiste doit savoir différencier des processus pathologiques de changements normaux du parodonte liés à l’âge et/ou à l’éruption dentaire. Cette revue décrit le parodonte normal de l’enfant, souligne les changements fonctionnels et architecturaux des structures parodontales et décrit la flore buccale. Les différents types de gingivites et les parodontites précoces sont rapportées ainsi que les maladies systémiques ayant une expression parodontale.
Un dépistage précoce des susceptibilités individuelles, des facteurs généraux et locaux, ainsi que l’évaluation radiographique des structures osseuses permettent d’identifier les patients à risque.

Chez l’enfant, les traitements prothétiques sont soit des restaurations prothétiques fixes par couronnes préformées essentiellement (lésions carieuses importantes, anomalies de structure, anomalies de forme, hygiène buccodentaire médiocre, etc.), soit des restaurations prothétiques amovibles (hypodontie, oligodontie, édentations partielle ou totale, etc.). Les objectifs principaux de ces traitements sont le rétablissement des fonctions masticatoires, esthétiques et phonétiques, ainsi que le maintien de la longueur d’arcade et de la dimension verticale d’occlusion. Les autres objectifs sont de prévenir un éventuel traumatisme psychologique dû à la perte des dents ainsi que l’apparition d’habitudes néfastes. Les prothèses doivent cependant tenir compte de la croissance de l’enfant et permettre à ce dernier d’atteindre l’âge adulte sans problèmes esthétiques, fonctionnels et parodontaux majeurs. Elles sont donc évolutives selon le stade de croissance de l’enfant, ce qui nécessite un contrôle régulier et le maintien d’une hygiène buccodentaire rigoureuse. L’objectif final est de permettre l’établissement d’une denture adulte stable où les solutions prothétiques et fonctionnelles classiques pourront être envisagées.

En France, depuis ces 10 dernières années, l’actualité a ouvert le douloureux chapitre de l’enfance en danger et en particulier de l’enfant maltraité. Chaque individu se trouve confronté à cette triste et violente réalité et ne peut plus nier l’existence des sévices infligés aux enfants. Les professionnels de santé, amenés à porter des diagnostics, sont parfois démunis par méconnaissance des signes fondamentaux de ces maltraitances, et aussi par méconnaissance de la conduite à tenir devant de telles situations. Le domaine orofacial, et en particulier buccodentaire est très souvent peu évalué dans les consultations pédiatriques et les urgences médico-judiciaires. Pourtant, les conséquences des traumatismes dans cette région sont lourdes et irréversibles parfois. Il faut donc les connaître et amener l’ensemble du corps sanitaire et juridique à prendre conscience de l’importance de ces facteurs orofonctionnels pour permettre un diagnostic complet et justifié de maltraitance. Cette formation est indispensable afin de déterminer la meilleure conduite à tenir, grâce et par la convergence de ces compétences, permettre à la prévention de trouver enfin sa pleine signification.

L’accroissement progressif de la population âgée dentée incite à des traitements conservateurs de plus en plus performants chez les sujets âgés. Le vieillissement de la dent se traduit par des modifications structurales : émail moins perméable, hypercémentose, dépôt de la dentine, minéralisation de la chambre et des canaux pulpaires. Ces modifications ont des incidences cliniques et des répercussions sur les pathologies ainsi que sur la thérapeutique de la dent. Il en résulte une diminution de la susceptibilité de la pulpe aux stimuli externes, si bien que la localisation de la chambre pulpaire et du canal deviennent plus difficiles. Chez les personnes âgées, la pathologie buccodentaire se caractérise par une prévalence accrue des caries cervicales et des lésions d’usure (attrition, abrasion, érosion). Le traitement en odontologie restauratrice et en endodontie doit s’adapter aux spécificités de la dent « âgée » et du patient âgé, patient qui souffre souvent de nombreuses maladies. Il tient compte des modifications du complexe dentinopulpaire, de l’objectif thérapeutique, et de l’état général du patient.

Le déclin de l’édentulisme résulte d’une augmentation du nombre des dents à risque pour des formes des parodontites modérées. L’âge affecte le parodonte et induit des modifications structurales et physiologiques. La prévalence et la sévérité de la maladie augmentent avec l’âge, mais il n’y a aucune évidence qui montre actuellement que la susceptibilité individuelle à la maladie parodontale et l’évolutivité des formes sévères augmentent avec l’âge. L’âge per se ne constitue pas une contre-indication à l’une quelconque des différentes modalités du traitement parodontal. Cependant, l’approche thérapeutique doit tenir compte de l’état général du patient, de ses capacités à maintenir une hygiène buccodentaire satisfaisante, de sa motivation, ainsi que de l’objectif thérapeutique.

La chirurgie buccale chez la personne âgée peut être relativement mineure lorsqu’elle implique des extractions, une chirurgie parodontale, endodontique ou encore implantaire, mais elle peut devenir plus importante lors d’aggravations de pathologies buccales liées au vieillissement, cancers en particulier. La chirurgie buccale de la personne âgée présente davantage de problèmes que celle de l’adulte jeune ; ils sont dus à des polypathologies ainsi qu’aux fréquents handicaps rencontrés à cet âge. La présence de maladies systémiques (cardiopathies, affections pulmonaires et rhumatologiques, troubles endocriniens), d’autres conséquences physiologiques du vieillissement et le traitement polymédicamenteux, font que le patient âgé doit être considéré comme un cas unique nécessitant des précautions adaptées à chaque pathologie.

Les parodontopathies sont dues à la présence de certaines bactéries ou associations bactériennes et à la déficience de certains mécanismes de défense de l’hôte. La destruction des tissus parodontaux est moins le résultat de l’action directe des bactéries que de l’action indirecte des effecteurs immunitaires. La balance destruction/reconstruction, nécessaire au renouvellement tissulaire normal, est rompue au profit d’un catabolisme favorisant l’évolution des lésions. Ces déficiences, innées ou acquises, se traduisent par un dérèglement des communications intercellulaires (tant au niveau des signaux que de leurs récepteurs). Le génie génétique (certains dysfonctionnements des sécrétions de cytokines étant d’origine génétique) et la biologie moléculaire seront peut-être à même de compléter notre compréhension de l’immunopathologie des parodontopathies et d’aborder des traitements novateurs de ces maladies.

Les parodontolyses correspondent à la destruction des tissus de soutien des dents, entraînant à plus ou moins long terme la perte de celles-ci. On sait aujourd’hui que l’étiologie de ces parodontolyses est bactérienne. Organisées en biofilm, les bactéries se retrouvent dans les conditions idéales pour exprimer leurs facteurs de virulence. Cette organisation repose sur des associations entre les différentes espèces bactériennes, chaque groupe ayant ses spécificités et intervenant à des stades différents de la pathologie. Les techniques de la microbiologie permettent d’identifier les différentes souches bactériennes virulentes, et aussi de caractériser leurs facteurs de virulence.

Les dysfonctions articulaires de l’articulation temporomandibulaire sont variées et leurs aspects cliniques ne suffisent pas toujours à les différencier : le bruit articulaire et les altérations des mouvements articulaires sont des signes communs aux déplacements discaux, aux ostéoarthroses, aux ostéonécroses. La symptomatologie douloureuse est rarement significative. C’est pourquoi il est conseillé d’utiliser des moyens diagnostiques telles les images par résonance magnétique, la tomographie computérisée ou encore l’arthroscopie pour établir un diagnostic. Parmi les dysfonctions intra-articulaires, les dérangements internes sont les plus fréquents et surviennent de plus en plus tôt. Il est donc très important d’établir un diagnostic précoce.

Les maladies gingivales induites par la plaque sont des maladies infectieuses. Elles sont des manifestations de la réponse inflammatoire locale et des réactions immunitaires spécifiques de l’hôte au biofilm bactérien dentaire. Selon la nouvelle classification, elles comprennent les gingivites uniquement associées à la plaque et les maladies gingivales modifiées par des facteurs généraux. Les modifications de couleur, de consistance, de texture de la gencive, avec respect du niveau de l’attache épithélioconjonctive permettent de poser le diagnostic. Des facteurs systémiques tels que des modifications endocriniennes, le diabète ou des dyscrasies sanguines, le stress, le tabac ou des médicaments peuvent modifier le tableau clinique d’une gingivite. De plus, certains facteurs locaux modifient l’environnement bactérien et l’intensité de la réponse de l’hôte. L’évolution d’une maladie gingivale induite par la plaque en parodontite et donc son pronostic sont fonction du risque parodontal, qui est conditionné par le comportement immunitaire de l’hôte et par la nature du biofilm dentaire. Le diagnostic du risque parodontal conditionne la prise en charge médicale et buccodentaire d’un patient porteur d’une maladie gingivale induite par la plaque. Elle comprend la prise en charge des composantes liées à l’hôte, des composantes étiologiques bactériennes, des facteurs locaux aggravants et une maintenance parodontale.

Les maladies parodontales sont des maladies multifactorielles de par leurs nombreux facteurs modifiants et aggravants. Leur diagnostic est d’autant plus difficile à cerner si nous ne nous appuyons pas sur une classification de ces maladies qui nous permette de confronter les données du patient aux données scientifiques et épidémiologiques récentes. De ce diagnostic, nous déduisons un plan de traitement et un pronostic adaptés à chaque cas clinique, en tenant compte des éléments de l’anamnèse et des résultats issus de l’examen clinique. Une nouvelle classification de ces maladies parodontales, plus clinique et plus simple, basée sur l’évolution des connaissances scientifiques et celle des données épidémiologiques au cours de la dernière décennie, a été proposée en 1999 lors d’une conférence de consensus mondiale (Annals of Périod - 1999). Les gingivites, maladies limitées aux tissus parodontaux superficiels, sont largement décrites. Les parodontites, affectant les tissus parodontaux profonds, sont principalement de trois types : les parodontites chroniques, les parodontites agressives et les parodontites en tant que manifestations des maladies systémiques. De nouvelles entités sont apparues telles que les maladies parodontales nécrosantes, les lésions endoparodontales et le trauma occlusal. Les maladies parodontales à début précoce, trop dépendantes du facteur âge et les parodontites réfractaires, formant un groupe trop hétérogène entre récidives et maladies réfractaires, ont été, quant à elles, supprimées de cette nouvelle classification.

Les maladies parodontales sont des lésions à composante inflammatoire résultant d’une agression bactérienne de l’espace gingivodentaire, modulées par les facteurs immunologiques de l’hôte qui en déterminent l’évolution. Il faut ainsi rechercher lors de l’examen clinique tous les éléments bactériens, mais aussi généraux et environnementaux, susceptibles d’influencer la maladie parodontale. Cet examen repose sur un matériel simple, mais il doit être précis et rigoureux pour aboutir à un diagnostic sémiologique qui sera à confronter aux données actuelles, par le biais des classifications parodontales, et ainsi pourra-t-on envisager un plan de traitement et un pronostic. Une analyse chronologique est alors réalisée en commençant par le motif de consultation, puis l’interrogatoire qui permet de déterminer les facteurs de risques de la maladie mais également d’évaluer son passé buccodentaire ; ils sont réalisés au cabinet dans un climat de confiance ; l’examen physique, lui, est réalisé au fauteuil en notant d’abord tous les facteurs environnementaux locaux susceptibles d’induire ou d’aggraver la maladie parodontale, puis l’examen parodontal précis comportant l’évaluation du parodonte superficiel (inflammation, type de parodonte...) et l’examen du parodonte profond (sondage, saignement, examen des furcations) est réalisé pour essayer de déterminer la date de début et la vitesse d’évolution des symptômes.

Au cours de l’examen initial parodontal, l’utilisation de radiographies intraorales apporte nombre d’informations indispensables à l’élaboration du plan de traitement. Toutefois, le diagnostic des maladies parodontales reste basé sur l’examen clinique et notamment sur l’enregistrement des pertes d’attache des dents. L’examen radiographique privilégie le recours au bilan rétroalvéolaire long cône réalisé suivant la technique du parallélisme afin de limiter la distorsion des images. Les techniques extraorales, telles que les radiographies panoramiques ou le scanner, ne sont quant à elles utilisées que dans des indications limitées dans le diagnostic des maladies parodontales. La place de la radiographie se situe au tout début du traitement parodontal, puis lors de la phase de maintenance afin d’évaluer la cicatrisation des tissus et l’absence de récidive de la maladie.

Les parodontopathies sont des pathologies buccales de nature inflammatoire induites principalement par la plaque bactérienne et entraînant, à terme, la perte de l’organe dentaire. Actuellement, les différentes thérapies parodontales utilisées reposent sur l’élimination de la plaque bactérienne, le débridement chirurgical des lésions parodontales et souvent la prescription d’une antibiothérapie. Cependant, le traitement des parodontopathies n’est pas toujours satisfaisant et nous sommes de plus en plus confrontés à des phénomènes de résistance bactérienne aux antibiotiques. Il est donc important de développer de nouveaux outils thérapeutiques. La thérapie photodynamique (photodynamic therapy : PDT) semble prometteuse par son action antibactérienne, ses effets anti-inflammatoires et son effet accélérateur de la cicatrisation tissulaire.

L’épidémiologie des maladies parodontales est dépendante de caractéristiques méthodologiques dont la complexité ne facilite pas l’estimation de la prévalence. Les recherches sur l’incidence sont rares. Les normes de surveillance sont confrontées, pour avoir leur pleine justification en santé publique, à la réalité clinique de ces pathologies dont la connaissance est en pleine et régulière évolution. La perte d’attache parodontale est le critère d’enregistrement prioritaire. Les données descriptives obtenues ces dernières années permettent cependant d’avoir une vision globale, bien que discutable, de la situation actuelle. L’épidémiologie analytique est en forte progression. Elle est à l’origine de nombreuses hypothèses non encore validées, notamment dans le domaine de la médecine parodontale.

L’antibiothérapie en parodontologie est de nos jours une thérapeutique indispensable à certains traitements conventionnels, qu’ils soient étiologiques (traitements non chirurgicaux) ou symptomatiques (traitements chirurgicaux). En effet, les maladies parodontales ayant une composante infectieuse caractérisée par la présence de bactéries virulentes parfois difficiles à éliminer, cette antibiothérapie permet lorsqu’elle est bien menée, d’éradiquer au mieux le facteur infectieux. Pouvant présenter différents aspects, l’antibiothérapie peut se pratiquer de façon systémique ou de façon locale. Il ne faut pas non plus négliger son importance chez les patients à risque qui nécessitent, pour tout acte thérapeutique, une antibioprophylaxie, cette dernière devant être de courte durée (24 à 48 heures).

L’étiologie bactérienne des affections parodontales est aujourd’hui parfaitement établie ; l’utilisation d’antiseptiques dans le traitement de ces affections s’impose donc comme une thérapeutique incontournable. Quand et comment les utiliser ?, Quelle spécialité ? Pour quelle pathologie ?, Indications et contre-indications ? Effets positifs, effets négatifs ? Cet article énumère donc les principales molécules antiseptiques ainsi que leur mode d’utilisation.

Après le contrôle de plaque, le traitement de la maladie parodontale est initié par le détartrage-surfaçage qui permet l’élimination du biofilm et du tartre lors de la thérapeutique étiologique. Il est ensuite utilisé dans le cadre thérapeutique de soutien parodontal. Ces actes réalisés à l’aide d’instrumentations manuelles et/ou ultrasoniques doivent permettre la plus grande préservation des tissus parodontaux et en particulier du cément non infiltré par les bactéries et les endotoxines bactériennes. Cette nouvelle attitude plus conservatrice permet d’optimiser la cicatrisation parodontale se traduisant cliniquement par une réduction de l’inflammation, une diminution de la profondeur de poche et un gain d’attache. Cette thérapeutique est suffisante pour les traitements de la gingivite, ainsi que pour la majorité des parodontites chroniques. Après réévaluation, sa justification en tant que thérapeutique initiale est toujours associée aux traitements chirurgicaux de ces pathologies.

En présence de poches parodontales résiduelles, la réévaluation qui suit la thérapeutique initiale va déterminer l’attitude du praticien. En fonction de la motivation du patient, du plan de traitement global et de la morphologie des lésions, plusieurs attitudes chirurgicales peuvent être définies. Si le débridement ou l’assainissement demeurent les techniques les plus employées, la chirurgie résectrice conserve néanmoins ses indications. Pour les lésions osseuses, la régénération - même partielle - des tissus détruits reste l’objectif que l’on peut atteindre par le développement de la chirurgie régénératrice.

La chirurgie mucogingivale parodontale et péri-implantaire a pour but de corriger les défauts qualitatifs ou quantitatifs de tissu kératinisé. Cet article décrit les indications, les techniques et les critères de décision associés à ce type d’intervention. Le résultat esthétique est devenu un des objectifs prioritaires de la chirurgie plastique parodontale. Les techniques de greffes de tissu conjonctif semblent répondre le mieux à cette attente.

L’ajustement occlusaI a pour but d’obtenir une occlusion stable et fonctionnelle. L’examen anatomique et fonctionnel de l’occlusion est établi au travers de l’évaluation de la position mandibulaire (physiologique ou d’adaptation), de l’intercuspidation maximale (PIM), des surplombs et recouvrements (overjet et overbite) de toutes les dents, de l’étude de la profondeur cuspidienne et des courbes occlusales. La situation, la direction et la profondeur des facettes d’usure permettent de différencier l’usure physiologique, due à la mastication, de l’usure parafonctionnelle due au bruxisme. L’examen est complété par la recherche des interférences occlusales et des parafonctions orofaciales (Iinguales et labiales) qui peuvent compliquer le cadre cIinique. La valeur du décalage existant entre la position mandibulaire physiologique et la position d’intercuspidation habituelle conditionne la première phase thérapeutique. Si le décalage est égal ou inférieur à 1 mm, les précontacts sont effacés mais la PIM du patient conservée. Si le décalage est supérieur à 1 mm, la correction nécessite une modification de la PIM du patient. Cette première phase est suivie par l’ajustement des trajets fonctionnels et si nécessaire par la correction des fonctions orofaciales.

La mobilité dentaire, variable d’un individu à l’autre, peut s’accroître à la suite d’un traumatisme direct de la dent, d’une inflammation périapicale, d’une surcharge occlusale ou d’une inflammation parodontale.
Le traitement de la mobilité dentaire persistante et gênante, suite à une parodontolyse stabilisée, consiste en la confection d’une attelle de contention.
Le principe de l’attelle de contention réside en la solidarisation des dents, tout en permettant au patient la pratique du contrôle de plaque interdentaire.
Les attelles de contention que nous préconisons comprennent : l’attelle réalisée en urgence ; l’attelle confectionnée au moyen d’un fil d’orthodontie ou de fibres de polymères collées sur les faces linguales ; l’attelle en « huit » employée surtout pour stabiliser les incisives inférieures, au moyen de ligature en fil d’acier (0,3 mm) logée dans une gouttière vestibulaire et masquée de composite ; les rainures linguales ou occlusales, dont le but est de remédier à la mobilité des incisives supérieures et des dents postérieures en y plaçant un gros fil d’orthodontie, en acier (1,2 mm) ou des fibres de divers polymères ; les attelles de contention collées ; les couronnes solidarisées et/ou ponts de contention.

La station érigée est intervenue pour entraîner des modifications au niveau de la fonction masticatrice. Cette bipédie est la caractéristique la plus ancienne de l’origine de l’évolution humaine, et est l’agent déterminant d’un grand nombre de modifications fonctionnelles. Cette étude se déroule en plusieurs temps : anatomie descriptive, biomécanique, rapports entre occlusion et articulation temporomandibulaire, moyens d’exploration. Pour l’étude anatomique, nous avons utilisé le matériel traditionnel de dissection sur 20 articulations temporomandibulaires, soit dix pièces anatomiques : sept sujets de 65 à 75 ans, trois sujets de 60 à 65 ans. Concernant les éléments radiographiques, il s’agit de patients adultes, jeunes et âgés dont la radiographie est une radiographie de profil : un garçon de 3 ans ; une fille de 7 ans ; une fille de 14 ans ; dix hommes de 19-23 ans ; une femme de 26 ans ; un homme de 34 ans ; une femme de 75 ans. D’une manière générale, nous retrouvons les éléments anatomiques habituellement décrits dans la littérature, comme la capsule, les ligaments, ainsi que les insertions musculaires. Toutefois, le ligament latéral externe a souvent été très difficile à mettre en évidence, et ne l’a pas été sur chaque dissection. Les différents moyens d’exploration confirment l’anatomie descriptive. Enfin l’étude statique et dynamique permet de préciser l’importance qui existe entre l’équilibre de l’articulation temporomandibulaire et l’occlusion, en sachant qu’aujourd’hui, les recherches vont beaucoup plus loin, en évoquant l’équilibre de la stature : on parle de « posturologie ».

Comme toute articulation, l’articulation temporomandibulaire peut être intéressée par toutes les affections rhumatologiques : arthrites septiques, rhumatismes inflammatoires, lésions dégénératives, arthropathies métaboliques, dont la prise en charge ne diffère pas alors fondamentalement des atteintes rhumatologiques d’autres articulations. Elle peut aussi être le siège de lésions tumorales ou malformatives.
Mais l’articulation temporomandibulaire est aussi une articulation particulière, d’une part en raison de la présence d’une structure tendineuse qui la traverse, et d’autre part du fait que ses conditions de fonctionnement sont étroitement dépendantes de l’occlusion dentaire. Ces caractéristiques expliquent les pathologies le plus fréquemment rencontrées : les dysfonctionnements discocondyliens et les luxations condyloglénoïdiennes.
La prise en charge de cette pathologie est multidisciplinaire. Le traitement doit tendre à être étiologique : ajustement occlusal, réhabilitation prothétique, orthodontie, rééducation, orthophonie. Les prothèses amovibles de recouvrement occlusal constituent essentiellement un moyen de diagnostic et de détermination de la position mandibulaire souhaitable. Elles peuvent être utilisées comme un recours thérapeutique lorsque le traitement étiologique ne peut être fait. Les traitements symptomatiques sont parfois nécessaires : antalgiques, myorelaxants, arthrocentèses. Les indications chirurgicales sont rares et ne représentent bien souvent également qu’un traitement symptomatique.

Les maladies parodontales sont des pathologies buccales caractérisées par un processus infectieux et une réaction inflammatoire qui atteignent les tissus de soutien des dents.
L’équilibre qui s’installe entre une flore microbienne complexe, dans laquelle sont présentes des bactéries pathogènes anaérobies, et la résistance de l’hôte peut être perturbé par un grand nombre de facteurs. Certains de ces derniers vont agir sur le tissu gingival en modifiant l’expression clinique de la réaction inflammatoire. D’autres vont influencer la réponse de l’hôte, et en particulier les leucocytes polynucléaires neutrophiles, avec pour conséquence des destructions parodontales agressives. Par ailleurs, la cavité buccale qui est le siège d’infections microbiennes est susceptible d’avoir une influence sur l’état de santé général. La connaissance des relations entre maladies parodontales et pathologies générales paraît essentielle à la mise en oeuvre de stratégies thérapeutiques dont l’objectif est la prévention de multiples maladies systémiques.

Le développement des parodontopathies est en relation avec la présence de plaque dentaire (ou biofilm). L’accumulation de ces dépôts bactériens crée une niche écologique où chaque espèce bactérienne va pouvoir se développer, favorisant ainsi une flore pathogène pour le parodonte. Si le travail du chirurgien-dentiste consiste à éliminer les dépôts tartriques et bactériens de manière mécanique ou chirurgicale, il doit également enseigner au patient les techniques d’hygiène buccodentaire à appliquer quotidiennement. Cet enseignement répondra à trois objectifs : le matériel disponible, l’utilisation de ce matériel et l’adaptation à la situation clinique propre à chaque patient. Associé à un entretien professionnel régulier, l’hygiène buccodentaire individuelle doit permettre de maîtriser l’évolution des parodontopathies et demande un contrôle permanent de la part du patient et du praticien.

L’esthétique, en odontologie, est intimement liée aux caractères anatomiques du parodonte et de la gencive. Les contours gingivaux, qui marquent les limites des couronnes dentaires naturelles et artificielles et forment les papilles et les crêtes édentées, sont ainsi observés avec la plus grande attention. Ils donnent une image positive ou suggèrent, au contraire, des attentions ou des projets de traitements chirurgicaux réparateurs. Ceux-ci se sont particulièrement développés depuis 1980.
Les auteurs considèrent successivement le parodonte malade et le parodonte sain.
Un premier chapitre est consacré à la préservation de l’esthétique dans le contexte de pathologies parodontales même très sévères. Les chirurgies les plus conservatrices peuvent contribuer à une guérison avec un minimum de récessions gingivales. Dans certaines conditions, le placement opportun d’un greffon conjonctif ou le positionnement coronaire du lambeau permettent d’éviter tout préjudice esthétique.
Les chirurgies soustractives ou d’allongement, bien conduites, permettent, qu’il y ait ou non présence de maladie parodontale, des réductions tissulaires qui peuvent contribuer, en denture naturelle ou avant prothèse fixée, à une valorisation de l’esthétique.
Les chirurgies additives, indiquées lorsque des préjudices esthétiques sont établis, se sont particulièrement développées.
Un grand chapitre concerne les récessions et leur traitement selon des techniques simples ou complexes. Les lambeaux positionnés latéralement ou coronairement et les greffes gingivales font partie du premier groupe. Leurs résultats comportent des réserves sur le plan esthétique.
Les protocoles complexes utilisant des greffons conjonctifs enfouis sous des lambeaux ou bien des membranes résorbables correspondent aux techniques les plus actuelles ou les plus originales. Une comparaison de résultats permet de dégager les indications pour chaque type de lésion.
Un dernier chapitre est réservé aux chirurgies préprothétiques additives. L’épaississement préprothétique du bord gingival peut être fait au mieux avec les greffons conjonctifs enfouis ou avec les membranes résorbables. Quant au comblement préprothétique des crêtes édentées, c’est encore aux greffes conjonctives enfouies qu’il doit ses résultats les plus convaincants.

Les interrelations entre l’orthodontie et la parodontie sont multiples. Elles concernent à la fois le dépistage, la prévention et les traitements impliqués par chacune de ces disciplines.
La première partie est consacrée à la compréhension des effets des forces orthodontiques sur le parodonte sain, en tenant compte de ses variations typologiques, sur le parodonte pathologique, puis sur le parodonte réduit, ce qui permet une approche clinique rationnelle.
La seconde partie étudie l’apport de l’orthodontie à la maîtrise des problèmes parodontaux : prévention, contrôle des malpositions et malocclusions secondaires aux parodontolyses, correction de lésions gingivales et/ou osseuses.
L’apport de la parodontie dans la facilitation des traitements orthodontiques, la prévention et le traitement des complications parodontales iatrogènes, sont développés dans la troisième partie.
Enfin, la chronologie des thérapeutiques combinées orthoparodontales est étudiée.

L’orthopédie dentofaciale a le lourd privilège de mettre à profit la croissance craniofaciale de l’enfant et de l’adolescent pour atteindre ses objectifs d’équilibre et d’esthétique du visage. Il est donc indispensable de savoir où se situe le jeune patient sur sa courbe de croissance pour mettre à profit ces potentialités. La connaissance des âges biologiques et du stade de maturation permet de mieux appréhender l’âge de début de traitement. Nous avons perçu que la croissance faciale suit une courbe générale avec un rythme et des accélérations spécifiques, mais l’aspect saltatoire de cette croissance nous oriente maintenant vers des traitements en deux phases qui tirent encore mieux profit de ces potentialités qui sont libérées par le traitement orthopédique. La radiographie du poignet reste encore un excellent indicateur du stade de maturation osseuse de l’enfant et de l’adolescent.

La base du crâne subit « essentiellement » une ossification d’origine cartilagineuse, possède un potentiel de croissance déterminé en majeure partie par des facteurs héréditaires et agit comme un véritable moteur de la croissance craniofaciale. Pour Delaire, la base du crâne est le terrain à bâtir de la face. La voûte du crâne subit une ossification endoconjonctive et sa croissance est sous la dépendance du développement des tissus et des matrices environnants. Les phénomènes d’accroissement, de remodelage et de rotation se déroulant au niveau de la face vont, de par l’intime intrication des diverses pièces osseuses, entraîner des modifications dans la direction et l’intensité du développement des os de la face. Tous les éléments du squelette craniofacial se créent, s’accroissent, puis se conforment à l’influence des forces qu’ils reçoivent de leur environnement. La face est le support de fonctions essentielles : ventilation, phonation, mastication, vision, olfaction. Ces fonctions participent grandement à la croissance. Il est donc indispensable de bien connaître les principes généraux, les mécanismes et l’évolution de la croissance physiologique, ainsi que l’ensemble des pathologies qui peuvent l’altérer, voire la stopper. Le plan de traitement orthopédique doit prendre en compte toutes ces notions.

L’analyse céphalométrique est une méthode de schématisation, de mesure et d’étude des rapports des structures céphaliques.
Les utilisations des données céphalométriques sont nombreuses : diagnostiques et thérapeutiques, les mesures du sujet sont comparées à des normes, les écarts à ces normes étant considérés comme des éléments de diagnostic ; pédagogiques : elles permettent, in vitro, sur un simple cliché ou des clichés successifs, de mettre en évidence des phénomènes biologiques progressifs mais trop lents pour être perçus in vivo sur un enfant qui grandit ; adaptées à la recherche : la céphalométrie a largement contribué à la compréhension de la croissance ; elle permet aussi de comparer entre eux des sujets d’ethnies ou de pathologies diverses selon une étude horizontale de populations ; destinée à objectiver la croissance, elle permet l’observation des changements survenant chez un sujet en le comparant à lui-même à des âges successifs ; utilisée pour établir une typologie : décrire certaines caractéristiques d’un sujet pour le classer dans un « type » crânien ou facial (analyses typologiques).
L’utilisation diagnostique et thérapeutique de l’analyse céphalométrique a donné lieu à l’élaboration de plusieurs centaines d’analyses, chacune comportant un grand nombre de mesures. Inévitablement, certaines mesures se sont révélées redondantes. De là est né le désir de trouver une « méthode simplifiée » qui comprenne, d’une part une description de la face, faite dans un esprit voisin de celui de l’analyse typologique, qui peut être obtenue avec un nombre très restreint de mesures ; une seule mesure, dans chacun des sens de l’espace, peut exprimer les caractéristiques essentielles d’une face ; ainsi seulement trois mesures simples sont proposées. D’autre part, la description schématique des arcades dentaires et de leur position dans la face est indispensable. Elle nécessite l’emploi de la classification d’Angle et de deux mesures.
Ainsi, l’ensemble de six informations permet d’avoir une vue simplifiée du type facial, de l’occlusion et des arcades dentaires.

Malgré le développement de la tomodensitométrie (TDM) et de l’imagerie par résonance magnétique (IRM), la téléradiographie demeure un élément indispensable du diagnostic en orthopédie dentofaciale. La connaissance de ses principes et des nouveaux systèmes de détection, notamment informatique, permet une analyse critique de la qualité des clichés. Ce préalable indispensable autorise la reconnaissance des structures anatomiques et leurs tracés.

L’analyse céphalométrique de profil fonctionnelle et esthétique est réalisée à partir de 14 points de référence et de sept plans qui ont en commun d’être tous exobasicrâniens, et de ne pas prendre en compte l’écaille occipitale. Les points de référence sont anatomiques : dix points sont osseux, quatre points sont cutanés. Les plans retenus sont le plan exobasicrânien facial nouvellement défini et le plan mandibulaire classique qui délimitent entre eux le massif facial et la « face anatomique ». Les étages supérieur et inférieur du massif facial sont segmentés par trois plans verticaux, perpendiculaires au plan horizontal de Francfort, les plans pré-, médio- et postmaxillaires. Ces plans, correspondant aux piliers antérieurs, moyens et postérieurs du massif facial, permettent de préciser la situation sagittale du maxillaire et de la mandibule. À ces trois plans verticaux qui représentent le référent fonctionnel, s’ajoutent deux autres plans également perpendiculaires au plan horizontal de Francfort. L’un, antérieur, le plan facial cutané, tangent à la glabelle, permet d’analyser à la fois le profil cutané facial et la hauteur des deux étages de la face fonctionnelle, c’est le référent esthétique ; l’autre postérieur, le plan craniorachidien qui passe par le basion, permet d’évaluer les variations de la posture cervicocéphalique et les éventuelles anomalies du rachis, de la lumière pharyngée et de la position de l’os hyoïde, c’est le référent postural.

La méthode proposée par les auteurs associe des données tomodensitométriques, des informations anatomiques et des outils mathématiques pour générer, à l’aide du logiciel C2000 Cepha, un modèle 3D de l’architecture cranio-facio-maxillo-dentaire. Le modèle est réalisé à partir de la sélection sur les coupes axiales natives tomodensitométriques de huit repères anatomiques et des dents, qui sont tous et toutes situés sur les axes trigéminaux de la croissance neuromatricielle de la face décris par Moss. Le modèle correspond à une hiérarchie d’éléments anatomiques comprenant : premièrement la charpente maxillofaciale ; deuxièmement : chaque dent, les quatre hémiarcades, les deux arcades maxillaire et mandibulaire, l’ensemble des deux arcades. La géométrie de ces éléments est mathématiquement définie par le calcul de leurs axes d’inertie. Le calcul des axes d’inertie des éléments alvéolodentaires de la hiérarchie et d’un repère orthonormé direct pour la charpente maxillofaciale permet en outre la création, pour chacun des éléments, de la hiérarchie d’un repère tridimensionnel qui lui-même permet le calcul de l’orientation des éléments les uns par rapport aux autres. Le modèle est suffisamment stable pour constituer un standard biométrique universel capable de définir, par son équilibre et sa symétrie, la normalité de sujets d’origines ethniques et culturelles différentes. Ce sont les déséquilibres et les asymétries du modèle qui caractérisent les pathologies. C’est le suivi temporel du modèle qui permet de modéliser et de prévoir la croissance.

La visualisation des objectifs de traitement (OVT) est un guide nécessaire à la décision thérapeutique en orthopédie dentofaciale (ODF). Ce guide permet au praticien de choisir entre plusieurs options et d’individualiser le plan de traitement à son patient. L’ODF modifie l’occlusion, modifie la direction, la quantité de croissance, le profil squelettique et cutané ainsi que le sourire du patient. Le montage occlusal individualisé des unités dentaires dans de la cire visualise le projet et permet de valider l’hypothèse thérapeutique sur les moulages en plâtre. La prévision de l’évolution du profil du patient est effectuée grâce à la céphalométrie. Chaque analyse a ses avantages et ses limites ; la connaissance des méthodes prévisionnelles des différents auteurs est nécessaire à l’objectivation du projet. L’analyse prévisionnelle la plus utilisée est celle de Ricketts qui, dès 1971, par la banque de données de la Rocky Mountain data system, a pu établir des prévisualisations de traitement à 2 ou 3 ans ou même à long terme sur 4 à 12 ans, de différents schémas faciaux. Les prévisions archiales à long terme peuvent être effectuées en croissance pure et avec traitement. Différents auteurs comme Tweed, Steiner, Holdaway, Johnston, Enlow... présentent leur propre OVT. Avec la montée en puissance de l’informatique, des bases de données, des logiciels de prévisions comme « Quick ceph » ou « Dolphin Imaging », le projet thérapeutique est affiné et permet au praticien d’individualiser et d’optimiser la stratégie thérapeutique avant l’application clinique.

La croissance et la fonction des cavités nasales, du nasopharynx et de l’oropharynx sont étroitement associées au développement normal du crâne. À ce propos, la connaissance de la croissance crânienne normale a souvent tiré profit de la reconnaissance et de l’observation d’un développement anormal. La respiration par la bouche, qui a été associée à des profils de croissance faciale spécifiques, pourrait résulter d’une obstruction totale ou partielle d’une région quelconque des voies aériennes supérieures. L’utilisation des radiographies de profil céphaliques pour évaluer les voies aériennes supérieures est quelque peu limitée car de telles radiographies ne donnent qu’une image dans deux dimensions du nasopharynx qui, lui, est constitué de structures anatomiques complexes définies dans les trois dimensions. Tout en n’ignorant pas une telle limitation, certains observateurs ont trouvé une corrélation significative entre les résultats de la rhinoscopie postérieure et ceux de la céphalométrie radiographique dans l’évaluation de la taille des végétations. Cet article passe en revue quelques-unes des plus importantes mesures céphalométriques utilisées pour la détermination de la perméabilité des voies aériennes supérieures. Un des buts importants de cette revue est de prouver qu’il y a une concordance entre les mesures céphalométriques utilisées dans l’étude des voies aériennes supérieures et les mesures semblables mises en oeuvre dans l’anthropologie physique et la craniométrie humaine. De plus, on présente un exemple de techniques radiographiques volumétriques prometteuses pour une élucidation plus approfondie de certains aspects des fonctions normales ou anormales des voies aériennes supérieures.

L’examen clinique réalisé lors du premier contact avec le patient est primordial pour l’établissement du diagnostic positif, différentiel et étiologique, donc du plan de traitement orthodontique. Il comprend une phase d’anamnèse pendant laquelle la relation avec le patient et son entourage s’amorce et une phase d’examen proprement dit, exobuccal puis endobuccal. L’examen exobuccal du patient doit être fait de face et de profil, en statique et en dynamique. Il obéit à des règles d’observation systématique des différentes parties du visage afin d’établir les disproportions éventuelles en relation ou non avec une dysmorphose sous-jacente, mais à intégrer dans les choix thérapeutiques. L’examen endobuccal est ensuite réalisé arcades séparées pour observer globalement la denture et son environnement parodontal et musculaire puis arcades dentaires en occlusion afin de déterminer les relations interarcades et leurs éventuelles anomalies. L’examen fonctionnel repose sur l’observation des différents groupes musculaires qui composent l’appareil manducateur.

Un examen clinique en orthodontie ne doit pas se limiter à l’examen de l’occlusion.
L’ensemble des structures de la cavité buccale et même, au-delà, les structures pharyngées, doivent faire partie intégrante de l’examen orthodontique.
Ces éléments, tels les lèvres, la langue, le parodonte, les freins, les tonsilles, sont les composants d’un tout qui constitue l’environnement de la denture. Leur évaluation respective doit être incorporée dans le bilan final.
Leurs variations, leurs pathologies ne sont pas sans influencer la décision thérapeutique. À titre d’exemple, des rapports perturbés entre dents et lèvres, une situation et un volume inhabituel de la langue, un frein lingual trop court, des défauts de gencive attachée, un frein labial hypertrophique ou tout simplement un mauvais contrôle de la plaque bactérienne peuvent impliquer une intervention préalable avant traitement orthodontique ou orienter de façon décisive les objectifs thérapeutiques.

Le mot « esthétique » est assez récent, car il a été créé en Allemagne, vers 1750. Il n’est repris en France, en tant que substantif (science du beau) et adjectif (beau, harmonieux), qu’au xix^e siècle.
Même en se limitant à la beauté plastique, la notion d’esthétique faciale est complexe à définir car elle connaît des facteurs de variabilité liés à la culture et aux époques qui développent idéaux et modes.
Est-il sujet plus souvent remis sur le métier ?
Revendiqué comme subjectif mais objet de tant de recherches, de tentatives d’évaluations objectives, que l’on pense aux techniques céphalométriques mises au point par les orthodontistes, aux canons de l’art grec ou au nombre d’or de la Renaissance réactualisé par Ricketts !
Certains grands praticiens ont affiché leurs préférences, depuis Angle, fasciné par l’Apollon du Belvédère, jusqu’à Ricketts, séduit par un mannequin qui présente des cosmétiques, en passant par Tweed qui avouait un goût pour les « mentons proéminents » ; les autres les portent sans doute enfouies dans leur inconscient, issues de leur vécu affectif.
Philippe a toujours milité contre l’idée de normes : la beauté est individuelle, et perçue comme telle. Les facteurs en sont qualitatifs et quantitatifs, ils se combinent subtilement. Comme il l’écrit récemment <a class="liennormal tooltip-art-ref" href="#bib6" title="6PhilippeJ.Encycl Méd Chir Paris199516(Éditions Scientifiques et Médicales Elsevier SAS, Paris), Odontologie, 23-460-C20-1" rel=".tooltip-art-id">[6]</a> : « un beau visage nous semble être celui dont les harmonieuses proportions et les gracieux contours s’écartent de la moyenne par des variations perçues comme expressives, c’est-à-dire chargées de signification par l’observateur et dont la surface, lisse et colorée, est dépourvue d’accidents sauf si ceux-ci renforcent l’expression du visage ». La notion de beauté du visage est intimement mélangée à celle de séduction.

L’examen de la denture doit être conduit de façon rigoureuse ; il fait partie intégrante du diagnostic orthodontique. Il comporte les étapes suivantes : détermination du schéma dentaire avec un système de numérotation international des dents ; examen de chaque dent tant au niveau de sa forme qu’au niveau de sa position ; recherche des anomalies de nombre, qui nécessite un complément d’informations obtenues par la radiographie ; observation de la forme et de la dimension des arcades ; étude statique et dynamique des rapports d’occlusion ; examen des dents lors du sourire.

La photographie numérique est aujourd’hui omniprésente dans la pratique quotidienne orthodontique. Par son côté instantané et sa multiplicité d’exploitation, elle est devenue un des grands vecteurs de communication actuels. Elle permet un partage des données facile et constitue un excellent support pédagogique pour l’éducation du patient. Cependant, pour obtenir des clichés numériques de qualité reproductible, un certain nombre de règles sont à respecter, des règles à la fois propres à la technique de prise de vue mais aussi à notre mode de travail. C’est l’ensemble de ces éléments que nous développons dans cet article, ainsi que les erreurs à éviter.

L’origine et l’organisation des muscles craniofasciaux ont trouvé jusqu’à présent leurs explications dans l’embryologie, la phylogenèse, l’anatomie comparée. Aujourd’hui, la génétique moléculaire et la biologie du développement apportent leur contribution à l’explication du développement de ces muscles, et des muscles masticateurs en particulier. La responsabilité des gènes du développement se manifeste dans la formation, la migration des cellules des crêtes neurales. Celles-ci transportent leur information génétique pour déterminer la distribution finale des cellules des tissus intra- et extramusculaires dans le mésenchyme paraxial. Elles interagissent ensuite avec les tissus embryonnaires voisins pour créer un système cohérent permettant la mise en place des attaches aponévrotiques et leur insertion sur l’os.
L’étape suivante de la différenciation est contrôlée par une série de facteurs de transcription et de facteurs de croissance qui interagissent entre eux. La responsabilité des facteurs de croissance nerveux (« nerve growth factors » ou NGF) est étudiée. Une attention particulière est portée sur le rôle des cellules satellites dans le développement des muscles masticateurs. Celles-ci apparaissent au début de la période foetale, et leur différenciation est régulée par le facteur de croissance PDGF (« platelet derived growth factor ») provenant des cellules sanguines voisines. Les cellules satellites peuvent être à l’origine d’une modification de la fonction musculaire ou de sa régénération après cicatrisation. Elles sont susceptibles d’ouvrir de nouvelles perspectives thérapeutiques.

La mandibule assume des fonctions importantes dans le système manducateur, responsables de l’action de manger. L’observation des anomalies d’attitude mandibulaire, souvent moins évidentes que celles de forme, pourrait être facilitée par une meilleure connaissance du rôle qui incombe à chaque organe du système. Ce travail contribue à différencier normalité et pathologie dans les fonctions orales, et à établir les effets d’un dysfonctionnement sur le comportement de la mandibule. Une approche sémiologique et biométrique du diagnostic des troubles fonctionnels comme une revue des thérapeutiques qui vont de la prévention (à la naissance) à la correction (à tout âge) complètent l’information. Divers procédés de traitements provisoires, temporaires ou définitifs sont présentés.

Les classes II division 1 sont décrites, chez l’enfant, en période de dentition mixte. Si elles présentent un tableau clinique bien connu permettant une identification presque immédiate – profil fuyant, inocclusion labiale, surplomb incisif et distoclusie molaire – elles concernent en fait un ensemble de dysmorphoses très différentes quant à leur variété anatomique et à leur étiopathogénie. En effet, les classes II-1 peuvent résulter de malformations acquises ou congénitales ou bien représenter une adaptation dentosquelettique à des troubles fonctionnels, ou bien encore résulter à la fois de malformations et de déformations. D’où l’intérêt d’un examen clinique approfondi, complété par un examen radiologique et céphalométrique très complet, permettant de répertorier les différentes anomalies, tant squelettiques qu’alvéolaires, qui permettront d’orienter le diagnostic étiopathogénique et le pronostic. Le traitement sera adapté à ce bilan. La rétromandibulie, très fréquente dans ce syndrome, sera corrigée, à cet âge, à l’aide de moyens à visée orthopédique. Il va de soi que les formes secondaires à un syndrome malformatif pourront bénéficier d’un traitement chirurgico-orthodontique dont la nature et le moment seront fonction du diagnostic. Dans tous les cas, on s’attachera avec un soin particulier à corriger les dysfonctions ventilatoires et masticatrices à l’origine de rechute de ce syndrome.

Les latérodysmorphoses mandibulaires regroupent des pathologies très variées. Selon leur étiopathogénie, on distingue : les latérodysmorphoses d’origine mandibulaire pure, les latérodysmorphoses entrant dans le cadre d’une asymétrie craniofaciale et les latérodysmorphoses secondaires à une pathologie de voisinage. Elles s’accompagnent souvent de déformations secondaires au niveau de la face. Le diagnostic des anomalies morphologiques de l’ensemble de la face et de la mandibule repose sur l’examen clinique et sur un bilan radiologique qui comprend au minimum un orthopantomogramme et des téléradiographies de profil, de face, axiale. L’étude de ces radiographies demande une méthodologie précise qui se trouve facilitée par un logiciel et une méthodologie originale. Le diagnostic doit être aussi précoce et précis que possible. Le traitement doit être adapté à chaque pathologie. Les traitements orthopédique et orthodontique ne sont jamais suffisants ; ils ne doivent jamais provoquer de compensations dentoalvéolaires visant à réduire la malformation ; leur objectif est de rendre congruentes les deux arcades pour le traitement chirurgical auquel ils seront associés. La chirurgie intervient à différents niveaux de la mandibule en fonction de la pathologie initiale, mais des interventions complémentaires au niveau de la face sont parfois nécessaires s’il existe des déformations secondaires importantes.

Les classes III squelettiques sont un syndrome : à savoir que le décalage entre les maxillaires et la mandibule a de multiples expressions anatomiques. L’anomalie la plus fréquente est la rétrognathie maxillaire et non, comme on le pensait auparavant, la prognathie mandibulaire. Le diagnostic de cette anomalie est clinique ; il se fait lorsque l’on voit l’enfant dans la salle d’attente : il a le visage typique des rétromaxillies avec cet effacement des plis nasogéniens et de la lèvre supérieure très caractéristique. Ce diagnostic est confirmé par la radiographie. L’analyse architecturale et structurale permet un diagnostic précis et oriente sur l’étiologie qui est analysée dans cette étude ; il y a incontestablement souvent une cause héréditaire, mais les fonctions jouent un rôle déterminant. La thérapeutique de cette dysmorphie a été révolutionnée par les tractions sur le masque orthopédique de Delaire. Contrairement à l’opinion communément répandue, le traitement des classes III est simple. Il est d’autant plus efficace qu’il est entrepris tôt, en denture temporaire, avant 6 ans. Cette thérapeutique entreprise précocement induit une nouvelle croissance maxillaire ; les maxillaires étant remis en bonne position croissent ensemble avec la mandibule. Les résultats de cette thérapeutique précoce sont extrêmement stables à long terme, si bien qu’il n’y a quasiment plus d’indication chirurgicale de la correction de ces anomalies à l’âge adulte. N’est-ce pas de la belle médecine préventive ?

Le rôle morphogénétique des postures céphalique, mandibulaire, linguale et labiale est abordé à travers leur maturation et les facteurs de régulation physiologiques. Les corrélations puissantes entre ces postures incitent à une vigilance dans l’établissement du diagnostic et du plan de traitement. Les pathologies de la zone orolabiale provoquent des contraintes physiopathologiques en cascade sur les autres chaînes musculaires posturales corporelles. Le diagnostic orthodontique doit ainsi s’appuyer sur les examens clinique et complémentaires de ces postures afin de révéler toute posture anormale. L’incidence des postures pathologiques sur l’apparition des dysmorphies faciales permet de mettre en évidence l’intérêt du traitement précoce en dentures lactéale ou mixte pour permettre une normalisation rapide de la croissance faciale. La fonction ventilatoire est un facteur déterminant dans la normalité des postures de la zone orofaciale. La rééducation fonctionnelle semble essentielle après maturation des postures et des fonctions, et doit être entreprise simultanément à la réhabilitation du cadre squelettique. Les modifications posturales provoquées par les thérapeutiques doivent permettre l’acquisition ou le maintien d’un « équilibre postural », garant d’une stabilité thérapeutique.

La ventilation nasale a une influence essentielle sur la morphogenèse dento-maxillo-faciale. Les anomalies surviennent la plupart du temps dans les premières années de la vie et, même si elles sont transitoires, l’adulte garde toute sa vie les stigmates de cette obstruction nasale passagère. En outre, une obstruction nasale passagère précoce peut induire une ventilation orale définitive. La remarquable plasticité des os membraneux de la face durant la croissance justifie le dépistage et le traitement précoce de toute obstruction nasale persistante. Cette attitude thérapeutique préventive conduit à réduire les besoins de correction ultérieure par orthopédie dentofaciale ou par chirurgie orthognathique. En pratique, pour éviter les conséquences de l’obstruction nasale chez l’enfant, il ne faut pas hésiter à corriger précocement les déviations antérieures du septum, les hypertrophies des végétations adénoïdes et/ou des amygdales palatines, plus rarement les hypertrophies des cornets. En cas d’endomaxillie, l’expansion maxillaire est le traitement de choix en agissant simultanément sur les fosses nasales et sur les maxillaires.

La récidive en orthodontie est la réapparition plus ou moins importante de la malocclusion et des malpositions dentaires initiales à l’issue du traitement actif. Elle doit être différenciée de la maturation physiologique « normale » des arcades dentaires. C’est toujours une situation difficile à accepter tant pour le patient que pour le praticien. De nombreux facteurs sont évoqués pour expliquer cette récidive : croissance, équilibre musculaire, fonction occlusale, phénomènes de dentition, état parodontal, etc. Malgré les progrès de nos connaissances, la récidive demeure encore, de l’avis de tous les auteurs, le problème le plus difficile à résoudre de l’orthodontie. La contention, qui fait partie intégrante du traitement orthodontique, est le moyen de s’opposer à la récidive. Le choix du dispositif de contention à mettre en oeuvre et sa durée d’utilisation doivent être déterminés individuellement en fonction des caractéristiques initiales de chaque patient, de son traitement et de la situation de relative stabilité de fin de traitement. Enfin, peut-être faut-il se poser la question de savoir si un certain degré d’instabilité ne doit pas être accepté car inévitable, sauf à admettre une contention à vie ?

Le collage des attaches en orthodontie a deux objectifs : premièrement, coller les brackets et les bagues pour deux ans en moyenne, sans qu’ils ne se détachent ou qu’ils ne causent de dommages pour l’émail ou l’organe pulpodentinaire pendant cette période ; et deuxièmement, pouvoir les déposer sans préjudice pour l’émail, la dentine et la pulpe. Certaines études réalisées in vitro sur l’organe dentinopulpaire suggèrent que les systèmes adhésifs pourraient fournir une biocompatibilité acceptable, et n’entraîneraient pas de dommages pulpaires. Cependant, la restitutio ad integrum des tissus dentaires à la fin d’un traitement n’est pas possible actuellement avec les résines composites classiques. En effet, en ce qui concerne l’émail, de nombreuses études ont montré des pertes amélaires à chaque étape du collage, c’est-à-dire au moment du nettoyage initial de la surface de l’émail, du mordançage, de la dépose des attaches et de l’adhésif résiduel, et du polissage final. On remarque néanmoins des variations importantes en fonction des méthodes utilisées. Face à ces difficultés, d’autres techniques de collage sont apparues. D’une part, on remarque l’utilisation des adhésifs automordançants, qui engendrent moins de pertes amélaires, mais pour lesquels nous ne disposons pas actuellement d’un recul clinique suffisant. D’autre part, les ciments verres ionomères modifiés par adjonction de résine pourraient représenter une solution d’avenir. Ils ne nécessitent en effet pas de mordançage à l’acide fort, et leur dépose est beaucoup moins traumatisante pour l’émail. Enfin, les techniques de prophylaxie avant et pendant le traitement seraient également intéressantes à développer puisqu’elles pourraient réduire l’apparition de déminéralisation dont l’incidence peut aller jusqu’à 50% des patients.

La complémentarité entre l’orthodontie et la parodontie n’est plus à prouver. Les limites du déplacement dentaire provoqué sont repoussées et ne cessent d’évoluer grâce aux progrès de la parodontie et de l’implantologie. L’orthodontie, par les remaniements tissulaires qu’elle génère, devient une alternative non chirurgicale à l’aménagement tissulaire des sites implantaires. Fontenelle, en 1982, eut cette réflexion qui fait désormais office de référence : « La dent ne se déplace pas au travers de son os de soutien, tout se passe comme si elle entraînait avec elle son os de soutien. » Pour cela, les conditions anatomiques, non inflammatoires et biomécaniques doivent être réunies. Dans cet article, nous aborderons dans un premier temps les maladies parodontales, leurs facteurs aggravants et leur classification. Nous développerons ensuite les particularités histologiques du déplacement dentaire spontané et provoqué puis l’interaction entre l’orthodontie et la parodontie. Nous finirons par les moyens de maintien des résultats obtenus.

Les traitements d’orthodontie prenant appui sur les faces linguales des dents représentent pour nos patients une avancée importante en termes d’esthétique. Cette technique décrite depuis plus de vingt ans a longtemps souffert d’un manque de précision. D’excellents résultats pouvaient être obtenus mais au prix de nombreux et fastidieux ajustements dont seuls quelques cliniciens experts étaient coutumiers. En 2004, l’apparition du nouveau système Incognito® a permis de répondre à l’attente de tous les praticiens. Les principales caractéristiques de ce système sont : au niveau des attaches, une conception sur mesure pour chaque dent grâce à une procédure de conception et de fabrication assistées par ordinateur (CFAO). Ces attaches anatomiques et d’une finesse extrême permettent une adaptation significativement plus rapide des patients : au niveau des fils, la mise en forme robotisée va permettre la fabrication de fils, précis, de différentes sections et de divers alliages, adaptés à chaque situation clinique ; enfin, au niveau de la mécanique, des résultats optimisés sont obtenus grâce à la réalisation systématique d’un set-up et à l’utilisation de dispositifs adaptés à chaque type de malocclusion. Tous ces éléments donnent à ce système une originalité supplémentaire représentée par l’étonnante reproductibilité des résultats d’un praticien à un autre. Ainsi, les traitements d’orthodontie linguale peuvent être aujourd’hui proposés à chaque patient quelle que soit sa malocclusion. Si le traitement est possible en technique traditionnelle vestibulaire, il le sera aussi en technique linguale.

En orthodontie, les notions de succès et d’échec sont encore mal définies. Si un certain consensus a pu se former dans un certain nombre de domaines, aucun modèle de traitement ne reçoit, aujourd’hui, l’approbation de l’ensemble de la profession. Après une classification des différents types d’appareillages, nous présentons les avantages et les inconvénients des méthodes formalisées de traitement. Ensuite nous proposons différentes techniques d’évaluation interne afin que chaque praticien puisse élaborer des méthodes de traitement qui lui semblent les plus adaptées à son mode d’exercice. Quelques exemples de stratégies de traitement sont décrites sous forme de schémas thérapeutiques.

La biologie du déplacement orthodontique engendre des phénomènes de remodelage tissulaire au niveau de la dent et de ses organes de soutien. L’initialisation du mouvement entraîne des réactions inflammatoires avec pour réponse la présence d’une zone hyaline d’étendue variable selon l’intensité de la force appliquée. Les forces légères, qui se traduisent au niveau de la dent et de son parodonte par des phénomènes de pression légère, peuvent être développées grâce à l’évolution des alliages des fils orthodontiques, des moyens d’attache et des systèmes mécaniques utilisés. Cette force légère, pour qu’elle soit considérée comme optimale, devrait être égale ou légèrement supérieure à celle développée lors du déplacement physiologique des dents.

La technique bioprogressive désigne un concept global élaboré par Ricketts à la fin des années 1950. Au centre de ce concept se situe le diagnostic, auquel Gugino attribue 75 % du succès du traitement, 25 % revenant à l’élaboration et à la mise en place des systèmes mécaniques. Cette véritable philosophie orthodontique répond à des objectifs esthétiques, occlusaux, parodontaux et de neutralisation de la matrice fonctionnelle. « Douze principes », proposés par Ricketts, Gugino, Bench, Hilgers et Schulhof en 1980 constituent les bases de son fonctionnement. Ils reprennent les points essentiels à respecter, tant sur le plan psychologique que fonctionnel ou mécanique. Pour atteindre les objectifs définis, la technique bioprogressive dispose de moyens diagnostiques (examen clinique, évaluation de la denture, analyse squelettique), d’élaboration du projet de traitement (objectif visuel de traitement à court et long termes) et de moyens thérapeutiques. Ces derniers comprennent des attaches particulières et utilisent des fils spécifiques (Elgiloy, abandonné actuellement au profit du titane molybden alloy [TMA]) en s’appuyant sur la segmentation des arcades. L’utilisation de l’arc de base et de ses dérivés, ainsi que de différents moyens d’ancrage, sont les spécificités de la technique, qui se caractérise par sa progressivité. Ainsi, l’équilibre ou l’harmonie, valeur fondamentale du concept, sont respectés par une technique au service du traitement, élaboré en envisageant le patient dans sa globalité.

Depuis sa mise au point par L Andrews en 1970, l’« arc droit » est devenu une technique universellement répandue.
Avec ses avantages et ses inconvénients, ce nouvel « edgewise » a facilité le développement considérable de l’orthodontie à travers le monde.
Toutefois, en 30 ans, l’arc droit original d’Andrews a progressivement évolué. Il est devenu plus performant sur le plan mécanique et s’est adapté aux diverses « écoles » orthodontiques.
Il lui faudra probablement évoluer encore davantage pour dépasser la notion de « moyennes » sur laquelle était fondé le concept d’Andrews et revenir à une prescription plus personnalisée des informations.
Cette nécessité d’individualisation dans le traitement de chaque patient particulier est de plus en plus ressentie comme nécessaire et sera, grâce aux technologies nouvelles, un avantage majeur dans l’utilisation des techniques orthodontiques pré-informées.

La mise au point par P. Kesling, en 1988, d’une nouvelle attache issue d’un chanfreinage de l’attache Edgewise a donné naissance à la technique Tip-Edge.
Après description des éléments constitutifs de l’appareil, ainsi que des divers auxiliaires employés, nous analyserons l’aspect biomécanique particulier de la technique.
Bien que ses principes thérapeutiques découlent de la technique de Begg, le Tip-Edge peut être considéré, du fait de son attache originale, comme étant une technique d’arc droit.

Les inclusions des incisives et surtout des canines maxillaires permanentes confrontent l’orthodontiste à une situation complexe mais relativement fréquente. Leurs approches thérapeutiques impliquent généralement une collaboration pluridisciplinaire où le protocole chirurgico-orthodontique se fait en étroite collaboration avec la chirurgie parodontale.

Les transpositions sont des phénomènes dentaires où deux dents adjacentes échangent leur position au sein des arcades. Bien qu’elles soient exceptionnelles, ces transpositions sont régulièrement observées en pratique courante orthodontique. La majorité des cas de transpositions (71 %) concernent des inversions de position entre les canines et les premières prémolaires maxillaires. L’étude de leur localisation, de leur étiologie ainsi que des anomalies avec lesquelles elles sont fréquemment associées (dents rhyziformes, agénésie) est nécessaire à la mise en place de la thérapeutique qui sera différente selon que les transpositions seront complètes ou incomplètes (de traitement beaucoup plus aisé). La notion de terrain, d’épaisseur et de nature de l’os est également un élément important dans le choix thérapeutique. Cependant, cela reste toujours des cas difficiles à traiter et qui demandent une grande attention.

La stabilité de l’unité d’ancrage joue un rôle important dans le déplacement orthodontique des dents. Un déplacement orthodontique contrôlé des dents tel qu’une rétraction ou une intrusion, est difficile à réaliser sans provoquer un déplacement indésirable de l’unité d’ancrage. Cet article décrit les caractéristiques, la procédure chirurgicale et l’utilisation clinique de Spider Screw^® (HDC Company, Sarcedo, Italy, hdc@goldnet.it), en tant que système d’ancrage non dentaire et non basé sur une coopération.

Dans cet article, deux systèmes d’implants palatins différents sont décrits. Les sujets traités spécifiquement incluent les aides au diagnostic avant le traitement, le plan de traitement, la mise en place des implants, les indications cliniques, la mécanique orthodontique, le retrait des implants et les complications.

L’introduction récente d’un nouveau système d’ancrage intraosseux appelé minivis a révolutionné l’approche clinique et biomécanique de l’ancrage en orthodontie. Ce moyen thérapeutique vient compléter les systèmes d’ancrages conventionnels sans pour autant les remplacer. Les indications en sont multiples : les minivis peuvent être utilisées comme ancrage direct ou indirect venant alors renforcer un ancrage dentaire existant. Le protocole chirurgical de mise en place est rapide et simple. L’insertion est transgingivale à l’aide d’un tournevis manuel ou d’un contre-angle à vitesse réduite. Les minivis sont un moyen d’ancrage temporaire, utilisables à tout moment du traitement. La mise en charge de la minivis par le dispositif de force peut être immédiate après la pose. Les complications per- et postopératoires sont limitées si l’indication et le protocole sont respectés. L’analyse radiographique et l’identification précise du site d’insertion permettent de guider le geste et d’éviter d’éventuelles lésions radiculaires, neurologiques ou sinusiennes. Les échecs sont peu nombreux et sont principalement attribués au vissage dans la gencive non kératinisée, dans un os alvéolaire de mauvaise qualité, à des forces orthodontiques excessives, qui plus est dans un contexte inflammatoire.

Les appareils amovibles à action orthopédique et orthodontique sont utilisés lors des traitements orthopédiques qui ont pour but de corriger le décalage squelettique par action sur la croissance. Toute action sur les bases osseuses s’accompagne obligatoirement d’effets dentoalvéolaires désirés ou non. Dans cet article, nous avons essayé, sans énumérer une liste exhaustive, de décrire pour chaque famille les principaux appareils avec leur mode d’action, leur mode d’utilisation et leurs indications.

L’orthopédie fonctionnelle des mâchoires constitue désormais une phase du traitement orthodontique des classes II dans lequel les activateurs de croissance occupent une place prépondérante. Le concept activateur moderne a bénéficié des connaissances acquises sur les déterminants de leur mode d’action, sur la croissance faciale et sur la biomécanique, et de l’expérience des cliniciens en orthopédie dentofaciale ; il est désormais fondé sur un choix judicieux des activités musculaires, sur une utilisation raisonnée des forces qu’il engendre et sur une modulation du transfert de ces forces aux dents et au squelette.

On estime maintenant que 1 sur 900 jeunes adultes âgés de 16 à 44 ans est quelqu’un qui a survécu à un cancer de l’enfance. Le taux global de survie pour tous les types de cancer de l’enfance approche maintenant les 80 %. Environ 50 % des survivants auront des séquelles tardives qui résultent du traitement. Cette revue se concentre sur les considérations spéciales à prendre en compte lorsqu’on établit un plan de traitement orthodontique pour les survivants au long terme des cancers de l’enfance. Les traitements par chimiothérapie ou par radiothérapie appliqués à des individus en cours de croissance auront des conséquences sur la croissance elle-même, le développement dentaire et le développement craniofacial. Le risque de caries peut aussi être augmenté en raison d’un dysfonctionnement salivaire. Bien que les résultats ne soient pas toujours parfaits, on a montré que le traitement orthodontique ne produit pas d’effets secondaires néfastes. Les stratégies utilisées par les orthodontistes lorsqu’ils traitent ce groupe de patients peuvent inclure l’utilisation d’appareils qui minimisent le risque de résorption radiculaire, l’application de forces faibles, l’acceptation d’un résultat de traitement qui soit un compromis résultant d’une mécanique simplifiée et d’un arrêt du traitement plus tôt que normalement et enfin l’absence de traitement de la mâchoire inférieure. Il est conseillé de ne pas commencer le traitement orthodontique avant la fin de la deuxième année suivant l’arrêt du traitement anticancéreux.

Le pronostic et le plan de traitement en orthodontie sont sous la dépendance d’un certain nombre de facteurs généraux, l’étiologie des dysmorphoses, la croissance, le siège de la dysmorphose, les dysmorphoses associées, et le contexte esthétique et psychologique.
Chaque école thérapeutique a essayé d’établir des indices pour évaluer le pronostic et la sévérité de la malocclusion, afin de les intégrer dans le plan de traitement, ceci pour l’optimiser et réduire les aléas thérapeutiques. Toutefois, l’expérience clinique du praticien reste primordiale.

L’adulte est de nos jours de plus en plus demandeur de traitement d’orthodontie pour des raisons à la fois esthétiques mais aussi fonctionnelles. Ainsi, l’orthodontiste doit pouvoir répondre à ces exigences tout en connaissant les impératifs et les particularités liés à ce traitement car, même si certains principes orthodontiques ne diffèrent pas de ceux de l’enfant, il existe plusieurs différences que l’orthodontiste doit connaître et intégrer dans son plan de traitement qui doit toujours être pluridisciplinaire. Nous évoquons successivement les particularités liées au traitement de l’adulte, à savoir les particularités psychologiques, diagnostiques, biologiques et thérapeutiques.

L’orthodontie de l’adulte connaît depuis 25 ans un essor considérable, favorisé par le développement de techniques et de mécaniques adaptées à l’âge des patients. Une meilleure connaissance de la physiologie et de la pathologie du parodonte, la maîtrise des systèmes biomécaniques utilisés en vue d’optimiser une réhabilitation prothétique, les progrès de la chirurgie orthognathique et l’apparition de techniques orthodontiques plus esthétiques expliquent l’engouement des patients adultes pour nos thérapeutiques. L’orthodontie de l’adulte peut donc traiter des malocclusions primaires ignorées pendant l’enfance ou l’adolescence, mais peut aussi traiter des malocclusions consécutives à des migrations dentaires, elles-mêmes favorisées par une altération du support parodontal des dents. Il s’agit d’une orthodontie pluridisciplinaire, l’orthodontiste collaborant avec le parodontiste, le prothésiste, l’occlusodontiste, l’endodontiste, le chirurgien maxillofacial. Un plan de traitement global, validé par l’ensemble des intervenants, est la garantie du succès thérapeutique et du respect de l’intégrité du système stomatognathique.

Faire grandir la mandibule est un objectif essentiel dans le traitement des classes II. Différentes approches thérapeutiques permettent d’accéder à cet objectif. Leur démarche est cependant différente. Le but de ce travail est de montrer que le mode d’action du traitement est un facteur essentiel de réussite, que la réponse de croissance mandibulaire est intégrée dans une action squelettique plus globale qui intéresse l’agencement des différentes unités squelettiques craniofaciales. Il ne suffit pas d’allonger la diagonale mandibulaire, il est nécessaire aussi de solliciter la hauteur verticale postérieure de la face par l’installation d’un phénomène de rotation antihoraire, tout en intervenant sur la croissance du massif facial supérieur.
Il est comparé les résultats et le mode d’action de la thérapeutique Edgewise selon le concept des forces directionnelles, de la thérapeutique fonctionnelle par l’activateur d’Andresen avec les résultats de la thérapeutique Distal Active Concept prescrite à des âges différents. L’analyse de Pancherz est utilisée pour comparer les mesures céphalométriques avant et après traitement.

L’orthodontiste, l’occlusodontiste et le chirurgien, devant une dysmorphie maxillofaciale, travaillent en symbiose. L’orthodontiste a un rôle ingrat : il aggrave le surplomb occlusal et le préjudice esthétique. Le chirurgien s’appuie sur l’observation clinique, l’expérience et la tomodensitométrie de Treil pour reconstruire l’édifice architectural selon certains impératifs. L’occlusodontiste soulage, surveille l’articulation temporomandibulaire et guide le chirurgien par les gouttières occlusales. Le cursus thérapeutique diffère des traitements standards : il est envisagé depuis l’examen initial jusqu’aux finitions et au débaguage. Des solutions nouvelles sont proposées : surdécompensation, aggravation transitoire de l’endognathie dans les classes III pour éviter les fenestrations ultérieures, chronologie chirurgicale sont proposées. L’iconographie accompagne le lecteur dans la découverte du travail de ces trois corps de métier qui oeuvrent dans un respect mutuel et une compréhension réciproque des difficultés inhérentes à chaque spécialité.

La chirurgie orthognatique mandibulaire fait appel le plus souvent à la technique du clivage sagittal de la mandibule. Dans le cadre des dysmorphoses mandibulaires à type de micromandibulie ou de rétromandibulie, il existe d’autres techniques telles que l’allongement par distraction osseuse et l’avancée par mise en place d’un greffon cartilagineux rétrocondylien (cale rétrocondylienne). Le greffon est positionné dans l’espace décollable prétympanal, extra-articulaire, compris entre l’os tympanal et le plexus veineux rétrocondylien. Les avantages de cette technique sont nombreux, en particulier l’absence de trouble de la sensibilité labiomentonnière car il n’y a pas de section mandibulaire. Cette intervention peut être proposée pour tous les cas de rétromandibulies avec un décalage sagittal de 10 mm au maximum et associée à une ostéotomie de Le Fort I ou toute autre chirurgie maxillofaciale comme pour le clivage sagittal de la mandibule.

L’appareil manducateur comprend des éléments articulaires et musculaires dont les dysfonctions sont le plus souvent liées à un trouble de l’occlusion dentaire ou à une parafonction. Les signes cliniques habituels articulaires et/ou musculaires sont souvent associés à d’autres signes (douleurs cervicales, signes otologiques ou ophtalmologiques) et majorés par le stress. Anatomiquement, il existe un déplacement de l’appareil discal associé à des modifications des surfaces osseuses articulaires et du condyle dans les formes évoluées. La prise en charge conservatrice consiste en la diminution des parafonctions liées à l’hyperfonction musculaire (relaxation, port de gouttière, injection de toxine botulique dans les muscles masséters, etc.) et en la réhabilitation occlusale. Ce traitement permet la formation d’un nouveau disque (néodiscisation) et évite un traitement chirurgical articulaire, souvent délabrant.

L’expertise de Sécurité sociale en orthopédie dentofaciale (seule spécialité de la chirurgie dentaire) s’inscrit dans le cadre de l’application des dispositions du décret 59-160 du 7 janvier 1959 et des articles L 141-1 et suivants du code de la Sécurité sociale. Cette procédure originale, destinée à régler un différend d’ordre médical entre le praticien traitant et le praticien-conseil, est très utilisée en orthopédie dentofaciale. Elle donne une place déterminante à la formulation de la question posée par le praticien-conseil. Les conclusions du praticien-expert, répondant dans son rapport à la question, peuvent être utilisées pour étayer une action contentieuse du service médical contre le praticien traitant devant une juridiction disciplinaire ordinale.

Avant toute chose, un peu d’étymologie : le mot « clinique » dérive du grec « kline », qui signifie lit. L’examen clinique est donc celui fait au lit du malade, et par extension dans notre spécialité, au fauteuil. On peut donc dire qu’ « examen clinique au fauteuil » est un pléonasme, mais accordons-lui une valeur pédagogique. Le principe est d’aller dans l’observation, du général au particulier, et donc de l’examen exobuccal à l’examen endobuccal (l’examen général est à part). Il ne s’agit pas d’un exercice abstrait, didactique ou purement intellectuel, mais au contraire d’une méthode rigoureuse, d’un examen du malade conduisant au diagnostic (dans la plupart des cas fort heureusement !) et permettant de déceler d’éventuelles pathologies ignorées du malade dont les conséquences pourraient être néfastes.

Cette mise au point traite de l’examen du visage et de la cavité buccale. Elle est divisée en trois chapitres : motricité, sensibilité (et gustation), et fonctions neurovégétatives. À chaque étape de l’examen sont rappelées les bases anatomiques indispensables à la compréhension des signes cliniques décrits. Les principales pathologies neurologiques de la face viennent illustrer notre propos et se veulent appropriées à la pratique courante de l’odontologiste et du chirurgien maxillofacial. Plusieurs schémas sont adjoints : ils ont pour but de résumer et de synthétiser le texte.

L’évolution des méthodes de diagnostic biologique a permis le développement d’une discipline à part entière, la biologie clinique.
En effet, le clinicien dispose de nombreux examens réalisés à partir de prélèvements, notamment dans les domaines de la microbiologie, de la cytologie, de l’histologie et de l’immunologie. Ces examens lui permettent de porter un diagnostic ou de le confirmer.
En pratique odontologique, en raison de l’augmentation du nombre de sujets fragilisés (plus particulièrement immunodéprimés) et du développement des techniques de chirurgie buccale, la place réservée aux méthodes de diagnostic biologique s’est étendue.
La pratique et l’exploitation de ces prélèvements reposent sur la sélection du cas clinique, la maîtrise de la technique et la coordination entre biologiste et clinicien.
Dans cette optique nous aborderons, pour les différentes disciplines, le choix des indications, les buts poursuivis, les matériels et les méthodes adaptés, les limites attendues à de tels examens complémentaires.

Les urgences dentaires en pratique quotidienne n’engagent pas le pronostic vital. Elles sont dérangeantes parce qu’elles demandent au praticien de gérer une situation inhabituelle ou de répondre rapidement à l’angoisse, certes légitime, d’une « patientelle » devenue exigeante. Parmi les très nombreux cas qui peuvent se présenter, le choix s’est porté sur ceux qui peuvent poser problème, car n’appartenant pas toujours à la culture habituelle du chirurgien-dentiste, ou bien se présentant rarement, ce qui a pour effet d’émousser ses réflexes.
Sont évoqués successivement les pulpites, les urgences d’origine parodontale, les infections locorégionales - cellulites et abcès sous-périostés -, les accidents d’éruption, les avulsions difficiles, les hémorragies après avulsion dentaire, les traumatismes dentaires et alvéolodentaires, enfin des pathologies buccales et péribuccales non dentaires : lithiase salivaire, luxation temporomandibulaire, dysfonctions craniomandibulaires et sinusites maxillaires.
Calme affiché et maîtrise du geste permettent presque toujours au praticien de prendre en charge avec fruit de tels patients dans l’urgence.

Cet article rappelle que les chirurgiens-dentistes peuvent prescrire des cures thermales pour les affections des muqueuses buccolinguales et parodontopathies (AMB). Il suffit de remplir un questionnaire de prise en charge de cure thermale - CERFA 11130*01. Ces demandes, dans une des dix stations thermales agréées, sont rarement refusées. Outre le séjour en station, les eaux minérales naturelles offrent un intérêt en odontostomatologie en fonction de leur minéralisation. Elles peuvent être proposées en bouteilles ou peuvent entrer dans l’élaboration des produits d’hygiène ou de confort destinés aux soins quotidiens de la bouche et des dents.

Le rôle du chirurgien-dentiste en matière d’identification est primordial lors des catastrophes si fréquentes aujourd’hui, aussi bien sous nos latitudes qu’à distance. Pour rédiger cet article, nous avons réussi à réunir trois auteurs français de grande compétence et notoriété, souvent concernés au titre d’expert. Ils exposent tour à tour l’histoire des catastrophes et leur prise en charge au plan « odontolégal », l’évaluation des dommages, les problèmes rencontrés et, à travers un article sur le tsunami, leur rôle sur le terrain et leurs résultats.

Prodiguer des soins médicaux et/ou chirurgicaux à un patient peut comporter des risques plus ou moins élevés liés non seulement à l’acte ou au médicament utilisé et à la posologie employée de celui-ci mais également, et surtout, à l’interférence avec le terrain physiologique (grossesse, par exemple), physiopathologique (allergie par exemple) et « thérapeutique » (interactions médicamenteuses) du patient. Tout acte, quelle qu’en soit la nature, doit donc être adapté au terrain du patient. La connaissance du terrain permet effectivement au praticien de prendre les précautions qui s’imposent afin de préserver l’intégrité organique et/ou fonctionnelle de son patient. Il en est de même en odontostomatologie. La connaissance du terrain nécessite un interrogatoire systématique, stéréotypé tout en étant adapté au patient, approfondi et soigneux qui, en cas de nécessité, peut être complété d’un bilan biologique. L’exposé qui suit s’intéresse à l’interrogatoire et au bilan biologique pouvant, selon le cas, préciser la (les) conduite(s) thérapeutique(s) ou les contre-indications d’un geste médical et/ou chirurgical afin qu’un acte, a priori anodin, ne se complique d’une réaction adverse parfois grave, voire mortelle.

La prescription d’un médicament n’est pas un geste anodin, notamment chez les patients qui présentent un risque physiologique, physiopathologique ou « thérapeutique » : interactions médicamenteuses. Le risque physiologique est représenté par l’âge, la grossesse et l’allaitement. L’âge pose des problèmes thérapeutiques chez l’enfant de moins de 15 ans et chez le sujet de plus de 65 ans. L’enfant ne peut pas, en raison de son activité métabolique particulière, recevoir tous les médicaments utilisés chez l’adulte. La prudence s’impose donc en matière du choix de la molécule, de la posologie administrée et de la durée du traitement. Parmi les analgésiques de niveau 2, l’administration de Propofan^® et de Di-Antalvic^® est contre-indiquée chez l’enfant de moins de 15 ans en raison de la présence du dextropropoxyphène dans ces molécules. Chez le sujet âgé et d’une façon générale, les capacités de destruction hépatique et d’élimination rénale sont altérées. À titre d’exemple, la filtration glomérulaire diminue de 25 % à 75 ans et de 50 % à 90 ans, ce qui réduit, dans des proportions non négligeables, l’élimination des médicaments filtrés à travers les capillaires glomérulaires. L’altération de la fonction rénale associée à la réduction des capacités de dégradation hépatique impose, pour certains médicaments, une réduction de leur posologie habituelle. En odontologie, c’est le cas, notamment des benzodiazépines tels que le diazépam (Valium^®), dont la posologie doit être, chez un sujet de plus de 65 ans, 5 mg/24 heures au lieu de 10 mg/24 hqaeures chez un adulte de moins de 65 ans, afin d’éviter le surdosage pouvant se traduire par des troubles de la conscience. Durant la grossesse, l’administration d’un médicament ne doit s’envisager qu’en cas de nécessité en raison de nombreux risques inhérents à un tel acte. En effet, l’administration de beaucoup de médicaments peut comporter un risque durant cette période, risque qui peut intéresser : la mère, en cas d’administration des tétracyclines, responsables de dégénérescence graisseuse des hépatocytes avec nécrose du pancréas et collapsus circulatoire pouvant être fatal ; l’enfant, en période embryonnaire (avant j90) durant laquelle les médicaments tératogènes peuvent induire des malformations ; c’est le cas, par exemple des tétracyclines qui induisent des anomalies du tube neural, des fentes palatines et des malformations cardiovasculaires ; l’enfant en période foetale où, par exemple, les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS) peuvent, en inhibant la synthèse des prostaglandines, provoquer la fermeture prématurée du canal artériel et, en conséquence, induire, à la naissance, une hypertension artérielle pulmonaire, voire une insuffisance ventriculaire droite. Durant la lactation, le passage des médicaments dans le lait maternel peut contre-indiquer soit l’allaitement, soit l’administration des médicaments toxiques pour l’enfant. Le choix du médicament doit être basé sur ses concentrations lactées et sur sa toxicité potentielle chez le nourrisson allaité. La prescription des médicaments autorisés, notamment celle des antibiotiques, pénicillines essentiellement, doit faire l’objet de surveillance particulière nécessitant l’interruption du médicament ou de l’allaitement en cas de survenue de réactions néfastes, surtout allergiques.

Le diabète sucré est une maladie fréquente et grave. Les deux principaux types de diabète sont le diabète de type 1 (anciennement juvénile, insulinodépendant) et le diabète de type 2 (anciennement non insulinodépendant), qui est le plus fréquent. L’évolution de la maladie est marquée par les complications métaboliques aiguës, qui sont de vraies urgences thérapeutiques, et par le développement progressif des complications dégénératives chroniques. Le diabète de type 2 est caractérisé par un délai de deux à dix ans entre l’apparition de l’hyperglycémie et le diagnostic de la maladie. Dans ces conditions, les complications dégénératives micro- et macrovasculaires sont souvent présentes au moment du diagnostic. Les manifestations du diabète au niveau de la sphère orobuccale sont nombreuses, parfois désignées sous le terme de « sixième complication » à côté de la micro- et macroangiopathie, de la neuropathie, des complications infectieuses et du retard de cicatrisation. Il existe une relation bidirectionnelle entre l’atteinte du parodonte et l’équilibre glycémique. Le contrôle glycémique strict permet de prévenir ou de ralentir le développement des complications du diabète. La remise en état de la cavité buccale et une bonne hygiène buccodentaire conditionnent la qualité de l’équilibre glycémique. Le professionnel dentaire s’intègre de façon active dans la prise en charge médicochirurgicale d’un patient diabétique.

Le praticien en odontologie est confronté quotidiennement aux pathologies cardiovasculaires. Une prise en compte inadéquate de tels antécédents peut aboutir à des accidents potentiellement mortels. Concernant le sujet hypertendu, l’odontologiste doit savoir évaluer la sévérité et la stabilité de l’hypertension. En cas d’hypertension non contrôlée, il devra renvoyer le patient vers son médecin traitant pour adaptation de son traitement. L’odontologiste devra veiller à ne pas interrompre le traitement antihypertenseur et à limiter le stress occasionné par ses soins en assurant une analgésie optimale, voire en prescrivant une prémédication. Les solutions anesthésiques locales adrénalinées ne sont pas contre-indiquées en cas d’hypertension contrôlée. Les sujets atteints de valvulopathies sont à risque de développer une endocardite infectieuse. Les soins dentaires sont particulièrement indiqués chez ces patients, car la cavité buccale représente un important réservoir de germes. Certains soins sont contre-indiqués et une antibioprophylaxie est parfois recommandée. Enfin, le sujet coronarien doit faire l’objet d’une évaluation soignée en collaboration avec le cardiologue. Les patients à risque élevé doivent être pris en charge dans une structure hospitalière en cas d’intervention urgente. Le traitement antiagrégant plaquettaire ne doit en aucun cas être interrompu. L’hémostase locale doit alors être particulièrement soignée en raison d’un risque hémorragique élevé. Le patient doit être informé du risque hémorragique et recevoir des conseils visant à limiter le saignement. Certaines thérapeutiques peuvent obliger le report des soins. En cas d’incident cardiovasculaire au cabinet, l’odontologiste doit faire appel sans délai au service d’aide médicale d’urgence.

La prise en charge de patients à risque hémorragique devient de plus en plus fréquente au cabinet dentaire, compte tenu des prescriptions actuelles d’anticoagulants et/ou d’antiagrégants et du fait de la fréquence des pathologies pouvant induire des saignements anormaux lors d’actes chirurgicaux. Le chirurgien dentiste, confronté à ce risque doit apprécier préalablement au geste la faisabilité de celui-ci et l’éventuelle gestion des complications per- et postopératoires. Après un rappel des recommandations actuelles, le bilan préopératoire, les situations cliniques et leurs prises en charge et les techniques d’hémostase sont précisées dans l’objectif de limiter le risque hémorragique grave.

L’apparition de l’épidémie de virus de l’immunodéficience humaine (VIH), en 1981, a fait prendre conscience à l’ensemble des soignants du risque de transmission d’agents infectieux pathogènes au cours d’actes chirurgicaux, et particulièrement aux chirurgiens-dentistes. En effet, en dehors du VIH, les virus de l’hépatite B et de l’hépatite C sont à prendre en compte. Le respect des précautions standards permet d’éviter la transmission de ces virus entre les patients et diminue le risque de contamination au cours des soins. Lors d’un accident percutané, le risque de transmission du VIH est de 0,32 %. Il est de 0,03 % lors de projection cutanéomuqueuse. Il existe un traitement prophylactique postexposition utilisant une trithérapie antirétrovirale qui permet de limiter ce risque en cas d’accident d’exposition. En ce qui concerne le VHC, le risque de transmission est de 0,5 % lors d’un accident percutané. Une surveillance biologique permet de mettre en route un traitement en cas de primo-infection par le VHC chez le soignant blessé. Pour le VHB, il existe une obligation vaccinale pour le personnel soignant. Si le taux d’anticorps protecteurs est insuffisant, des immunoglobulines spécifiques sont administrées après l’accident. Pour les trois virus, de rares cas de transmission de soignants à des patients ont été décrits. En France, le Conseil national d’hygiène a rendu plusieurs avis permettant la poursuite de l’activité professionnelle des soignants contaminés sous certaines conditions. Au Royaume-Uni, en revanche, une interdiction d’exercer a été promulguée pour les dentistes porteurs du VIH. Afin de limiter le risque de transmissions croisées d’agents infectieux au cabinet dentaire, il est nécessaire d’améliorer les connaissances des étudiants sur ces virus et les précautions standards. D’autre part, un meilleur accueil des patients porteurs de ces virus permettrait une révélation plus fréquente au praticien du statut sérologique du patient et donc une meilleure sécurité. Enfin, les praticiens doivent avoir connaissance des ressources disponibles près de leur cabinet en cas d’accident.

Les maladies qui entraînent une immunodépression représentent un groupe très hétérogène de pathologies, allant des plus rares (déficits immunitaires congénitaux) à des pathologies beaucoup plus fréquentes (cancer, corticothérapie, syndrome d’immunodéficience acquise [SIDA], diabète, vieillissement, etc.). Les patients immunodéprimés ont une susceptibilité élevée aux infections qui doit être prise en compte par l’odontologiste lors de sa prise en charge. Son rôle, en concertation étroite avec le médecin en charge du patient, est de contrôler les foyers infectieux intrabuccaux et prévenir leur dissémination systémique. Ce risque infectieux implique la plupart du temps une antibiothérapie préventive ou curative. Ces patients sont exposés par ailleurs à un risque élevé d’interactions médicamenteuses.

En réponse au risque accru de transmission de l’infection, lors de traitements en milieu hospitalier, les règlements en la matière ont connu au cours des vingt dernières années, une augmentation exponentielle. Le caractère alarmant que revêtent depuis plusieurs années les infections nosocomiales associées à ce risque infectieux a suscité la mise en place de comités de lutte contre l’infection nosocomiale (CLIN). La recrudescence des maladies infectieuses est associée à un ensemble de paramètres : apparition de nouvelles affections, phénomènes de résistance aux antibiotiques, augmentation du nombre d’affections débilitantes à effet intercurrent et sur des sujets fragilisés. L’environnement thérapeutique intéressant la sphère buccale s’inscrit au premier chef dans ce domaine de la prévention des infections nosocomiales. De nombreuses mesures d’hygiène permettent actuellement de juguler ce risque ; en odontologie, praticien, laboratoire de prothèse et concepteurs sont tous intéressés. Nous abordons ce sujet, non seulement pour présenter, dans sa globalité, l’indissociabilité des maillons de la chaîne mais aussi pour convaincre de la nécessité de celle-ci. L’ensemble du processus que nous allons décrire a pour but de supprimer le risque d’infections croisées, attaché à l’existence potentielle des réservoirs et des voies de transmission des micro-organismes. Outre la mise en oeuvre des procédés de désinfection, de stérilisation et d’antisepsie, c’est surtout la connaissance, la compréhension et l’application des règles d’asepsie qui aboutiront à la protection des personnes exposées.

Lors de son exercice professionnel, le chirurgien-dentiste peut être atteint de fatigue visuelle et de traumatisme auditif progressif. La vision et l’ouïe sont donc toutes les deux concernées. Ces pathologies sont dues à des problèmes d’éclairage et d’acoustique. Dans le cabinet dentaire, la salle opératoire doit retenir toute notre attention. Cette dernière doit posséder plusieurs sources de lumière dont les caractéristiques sont dictées par des normes afin d’éviter l’apparition de fatigue visuelle, d’obtenir un bon éclairage intrabuccal et un bon rendu des couleurs. Pour freiner la mise en place d’une surdité professionnelle, les sources de bruits internes et externes à la salle opératoire doivent être connues et leur niveau sonore diminué, c’est le cas en particulier de la turbine. D’autre part, l’aménagement du cabinet dentaire trouve son importance par une isolation et une correction acoustique de la salle opératoire.

Le milieu des chirurgiens-dentistes est riche de très nombreux exemples de praticiens victimes de cette affection qu’on appelle « mal de dos », et qui peut concerner le rachis cervical, dorsal ou lombaire.
En termes de santé publique, le poids que représente cette affection est considérable et l’on peut considérer a priori qu’elle est, pour le chirurgien-dentiste, une conséquence directe de son mode de travail.
Le travail que nous vous présentons vise à appréhender ces affections, que l’on regroupe sous le terme générique de rachialgies, de façon à en comprendre le mécanisme. Les travaux d’enquête réalisés par ailleurs sur la profession nous permettront d’en déceler l’origine.
Nous nous sommes volontairement limités aux affections mécaniques du rachis, écartant ainsi les pathologies qui viennent renforcer la polysémie des termes telles que cervicalgies, dorsalgies, lombalgies et qui se réfèrent à des origines infectieuses, traumatiques, tumorales ou inflammatoires.
Loin de considérer les troubles du rachis comme une fatalité, il apparaît que le respect d’un certain nombre de règles concernant l’ergonomie, la prophylaxie et la prévention, permettra d’écarter un certain nombre de facteurs de risque dont l’addition, s’il n’y prend pas garde, conduit inexorablement le chirurgien-dentiste à hypothéquer sa qualité de vie.

Dans cet article, nous citons les textes principaux des différents codes qui concernent les règles propres à l’odontostomatologie (hors le Code de déontologie), et plus particulièrement le Code de la santé publique. Sont donc présentés les éléments suivants : l’éthique ; l’exercice de la profession de chirurgien-dentiste et ce qui en découle (exercice illégal de la profession de chirurgien-dentiste ; formation continue ; qualité des soins ; compétence ; consentement éclairé ; devoir d’information ; dossier médical ; secret médical ; radioprotection) ; la pratique professionnelle (pratique professionnelle et sécurité sociale ; pratique professionnelle et obligation de sécurité [dispositifs médicaux et vaccinations] ; pratique professionnelle et pharmacovigilance [dopage] ; pratique professionnelle et droit du travail). Le secret médical comme les obligations d’hygiène et de vaccinations s’imposent tant aux praticiens qu’à leurs personnels.

L’information des patients, qu’il s’agisse de recherche ou de soins, est la condition nécessaire d’un consentement de qualité. Après avoir été informé, le malade peut accepter ou refuser la procédure qui lui est proposée. Dans le cadre de l’exercice libéral de l’odontologie, le contrat de soins présente une spécificité inhérente aux honoraires ; il en est d’ailleurs de même en chirurgie esthétique. Donner une place au consentement, c’est reconnaître la liberté des patients et adhérer au principe d’autonomie. Le consentement apparaît alors comme le contre-pouvoir au paternalisme médical qui a longtemps maintenu le patient dans un rapport dominé/dominant et la fin de l’impérialisme médical. Le consentement, fondé sur l’autonomie du patient, crée un nouvel équilibre dans la relation équipe médicale-patient. La loi n° 2002-303 du 4 mars 2002 relative aux droits des malades et à la qualité du système de santé est un texte majeur pour la relation soigné-soignant.

Le secret professionnel est une notion plus large que celle de secret médical. Le secret médical concerne les confidences reçues sur la santé du patient, ainsi que les constatations médicales effectuées à l’occasion de l’acte médical. Issu du serment d’Hippocrate, le secret médical s’impose au chirurgien-dentiste autant qu’au médecin. Le secret professionnel inclut, en plus des données médicales, les autres éléments de la vie du patient, tels que ses moeurs, sa situation sociale ou familiale. Toutes ces données sont protégées, sur les plans pénal (amende et prison) et déontologique (sanction disciplinaire). Dans la pratique quotidienne, les violations du secret tiennent moins à des actes volontaires qu’à des imprudences. Pour éviter les sanctions, il est donc important de connaître les implications du devoir de secret dans l’exercice quotidien : organisation du cabinet, contacts avec les confrères ou les proches du patient, ou encore avec les autorités.

La déontologie désigne, dans son sens moderne, l’ensemble des règles qui gouvernent l’exercice d’une profession. Ces règles émanent de la profession même, qui ainsi s’autorégule, dans le respect de la loi. Insérées dans le Code de la santé publique, les règles déontologiques participent de la définition même de la profession, par les devoirs qu’elles font peser sur les praticiens, envers les patients (dévouement, soins conformes aux données acquises de la science, information, secret, etc.), envers les confrères (respect de l’image de la profession, interdiction des comportements commerciaux ou non confraternels, etc.), et envers la collectivité (maîtrise des dépenses publiques). L’Ordre, gardien de la déontologie, dispose en son sein d’une juridiction à même de sanctionner le non-respect de ces devoirs.

La responsabilité n’est pas seulement une vertu. Elle est le fondement même d’une conception inédite de l’éthique. Sous des vocables divers, le droit énonce et sanctionne « ce dont on doit répondre ». La responsabilité contractuelle est celle qui résulte de l’inexécution de l’obligation née d’un contrat, lorsqu’un contractant n’exécute pas l’obligation mise à sa charge par le contrat, il peut causer un préjudice à son cocontractant, créancier de l’obligation. Pour la jurisprudence : le contrat qui se forme entre le chirurgien dentiste et son patient entraîne pour le premier de donner au second des soins conformes aux règles consacrées par la pratique dentaire et aux données de la science. Le praticien est responsable des suites dommageables des soins si, eu égard à cette obligation de moyens, il s’est rendu coupable d’une imprudence, d’une inattention ou d’une négligence révélant la méconnaissance de ses devoirs. Le chirurgien dentiste est, en vertu du contrat le liant à son patient, tenu de lui fournir un appareillage apte à rendre le service qu’il peut en attendre. Cette obligation, innovation de l’arrêt du 23 novembre 2004, qui inclut la conception et la confection de cet appareillage, est une obligation de résultat.

La chirurgie dentaire militaire regroupe des formes multiples, originales et habituellement méconnues d’exercice où la culture de la polyvalence, de l’efficacité et du professionnalisme peut s’exprimer. Si l’idée de la création d’un corps de chirurgiens-dentistes de carrière au sein des armées françaises est ancienne, sa réalisation effective ne date que de l’an 2000. Permise par la professionnalisation des armées, elle est en fait le fruit d’une longue évolution qui dépasse le milieu militaire et s’intègre dans la reconnaissance progressive et générale de notre profession au sein du monde médical. Son organisation repose avant tout sur une sectorisation géographique s’affranchissant de l’opposition unité/hôpital et permettant à tous les chirurgiens-dentistes d’exercer au plus près des forces et à leur profit. Les synergies avec le monde civil dans les soins quotidiens, au décours des actions de formation continue ou dans les activités de recherche concourent à maintenir le lien Armée-Nation. L’intégration des praticiens de réserve dans toutes les activités militaires procède de cette logique. Disposant de moyens de qualité, robustes, régulièrement entretenus et aux normes de sécurité et d’hygiène, les praticiens peuvent se consacrer à leur raison d’être : participer, à côté de leurs camarades médecins et en collaboration avec eux, à obtenir et à maintenir le meilleur état de santé possible des ressortissants de la défense. Parfaitement intégrés, polyvalents et disponibles, les chirurgiens-dentistes militaires accompagnent nos soldats partout où ils se trouvent. Leurs rôles à l’étranger, en plus du soutien des forces armées françaises ou alliées, incluent bien souvent des missions à vocation humanitaire, illustrant les devises de nos écoles « pro patria et humanitate » et « mari transve mare hominibus semper prodesse ».

La loi 2002-303 du 4 mars 2002 sur le droit des malades et l’indemnisation des victimes d’accidents médicaux a bouleversé en profondeur le Code de la santé. Ce bouleversement législatif a abouti à mettre en place un nouveau mode de règlement du contentieux médical. Après un rappel rapide des principaux points de cette loi, nous vous proposons de présenter son application la plus concrète pour tous les acteurs du système de santé français : les commissions régionales de conciliation et d’indemnisation des accidents médicaux (CRCI) et l’Office national d’indemnisation des accidents médicaux (ONIAM). Et enfin, nous aborderons les problèmes ayant trait à notre spécialité.

Le caractère organisé d’une certaine délinquance et l’évolution des sciences et techniques font, qu’aujourd’hui, la justice ne peut plus se passer, dans nombre d’affaires à la technicité croissante, de l’avis de l’expert qui apparaît bien souvent, à côté de l’enquêteur, comme l’un des deux binômes sur lequel le juge doit pouvoir se reposer pour apprécier les charges pesant sur un suspect et statuer sur son éventuelle culpabilité.

Les expertises en droit commun sont réalisées, autant pour les juridictions civiles que pénales, par des experts inscrits sur la liste établie par les cours d’appel et la Cour de cassation.
Leur but est de donner aux magistrats un avis technique portant sur la nature et l’importance du préjudice patrimonial et extrapatrimonial consécutif aux faits motivant l’expertise. L’expert en odontologie devra quantifier ces différents préjudices (incapacité temporaire totale [ITT], incapacité permanente partielle [IPP], quantum doloris, préjudice esthétique, etc) ; il aura aussi à apprécier la réalité des faits, ainsi que le lien de causalité les unissant aux préjudices éventuels.
Ces expertises judiciaires obéissent à une procédure stricte et spécifique qui justifie une formation spécialisée et qui pose des problèmes particuliers de responsabilité et d’application des règles du secret professionnel.

Les réformes de la Sécurité Sociale ont progressivement encadré les cinq principes généraux de l’exercice médical libéral : le secret médical, la liberté d’installation, le libre choix, le paiement direct et la liberté thérapeutique. Comme tous les autres professionnels de santé, les odontostomatologistes entretiennent des relations complexes avec les caisses d’assurance maladie. Ces dernières exercent désormais un contrôle accru sur les actes présentés au remboursement. L’analyse d’activité des praticiens libéraux est conduite par le service du contrôle médical des caisses suivant une procédure définie par le Code de la Sécurité Sociale. Elle peut conduire à de multiples suites contentieuses, dont les plus fréquentes sont la répétition d’indu et la plainte devant la section des assurances sociales du Conseil de l’Ordre.

L’identification des victimes représente un volet spécifique de l’expertise odontologique. Cette spécialité s’intègre au cadre plus large de l’identification médicolégale, par nature pluridisciplinaire. La présence de l’odontologiste médicolégal est utile chaque fois que les circonstances du décès ou l’action du temps ont été de nature à endommager le massif facial : traumatismes, putréfaction, carbonisation, séjour prolongé dans l’eau, réduction à l’état de squelette. Face à ces agressions, l’exceptionnelle résistance de l’organe dentaire associée à l’immense variabilité des caractères anatomiques, physiologiques, pathologiques et thérapeutiques observés explique tout l’intérêt des données buccodentaires en matière d’identification. L’identification est dite comparative lorsque l’expert dispose d’éléments ante mortem (supports) permettant une comparaison avec les données post mortem recueillies lors de l’autopsie (indices). La logique de toute identification comparative résulte de la confrontation des indices et des supports. Le recueil des indices sur le corps est orienté vers les éléments les plus discriminants, le plus souvent thérapeutiques. Le dossier dentaire est d’autant plus exploitable qu’il a été systématiquement renseigné et complété par des examens radiographiques. L’expert recherche les concordances et les discordances entre les données ante et post mortem, s’assure de leur cohérence historique, explique les éventuelles discordances. L’exclusion d’identité est formelle, son affirmation peut être probabiliste. En l’absence d’éléments suffisamment probants, l’identification ne peut être positive. La numérisation des données buccodentaires des dossiers des praticiens laisse entrevoir un accès aux supports par un moteur de recherche en identification.

D’un concept entièrement nouveau, mais ne se substituant aucunement aux odontogrammes actuels, l’odontogramme proposé traduit l’ensemble des données buccodentaires d’un individu en langage numérique. Il comprend 478 caractères : un code identitaire (CID) à 10 caractères énonce le sexe et l’âge du sujet ; il est suivi d’un code numérique ou alphanumérique (CAIDENT) à 468 caractères définissant pour chaque dent, son existence, son état puis ses données thérapeutiques, anatomiques, physiologiques et pathologiques. Ce format d’échanges permet un langage commun entre les différents logiciels métier et crée un trait d’union entre les systèmes existants. Accéder au dossier du patient non identifié de façon pertinente par des requêtes automatisées, créer une carte d’identité odontologique numérique pour des populations à risque, stocker l’ensemble des données pour chaque denture avec un poids minimal et pouvoir les transmettre aisément, réaliser des études épidémiologiques, améliorer la gestion quotidienne et la qualité du dossier médical, comparer des banques de données numérisées à des fins d’identification unitaire ou de masse..., telles sont les principales applications potentielles de ce nouvel outil.